铜川市耀州区医疗保障经办中心
发布时间：
2026-04-13 11:08
| 单位名称 | 铜川市耀州区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保障的各项法规、政策；负责全区城镇职工基本医疗保险、生育保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区城乡居民基本医疗保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区医疗救助审核及待遇支付工作；负责全区离休人员医疗费用的落实工作；负责全区副处级以上领导干部医疗补助落实工作；负责全区医药服务协议单位服务协议的签订、落实等相关工作；受理参保单位、职工及城乡居民个人业务咨询工作。 | |
| 住所 | 铜川市耀州区锦阳新城大数据产业园西副楼 | |
| 法定代表人 | 赵琳萍 | |
| 开办资金 | 13.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市耀州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 34.6万元 | 14.7万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 12 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，区医保经办中心在局党组的正确领导和精心指导下，坚持以人民为中心理念，以“强理论、惠民生、严监管、优服务、树形象”为主线，扎实推进各项重点工作，现将一年来工作总结如下。一、具体工作（一）政治引领成效显著。始终把党的政治建设摆在首要位置，坚定落实党中央、省市区决策部署。认真落实“第一议题”制度和“青年干部微课堂”制度，创新理论学习机制，切实发挥政治引领作用，着力打造政治强、业务精、作风优的高素质专业化医保经办队伍。（二）行风建设能效提升。一是始终坚持“以人民为中心”发展理念，按照全省统一的政务服务事项清单，严格规范经办规程，落实“综合柜员制”，多个窗口同时实现参保登记、待遇报销、外伤核查等业务一站式办理。二是充分发挥党员先锋岗示范引领作用，实行分管领导、科室负责人轮流坐班制度，“跟流程”现场办理业务、答疑解惑，体验经办能力。今年共协调解决居民群众急难愁盼问题28件（次），答复群众来信来访各类信件30余件，办理满意率99%以上。三是巩固提升医保经办系统练兵比武活动成果，持续开展医保青年干部讲政策、钻业务、改作风，强服务活动，不断提升整体业务素质。四是开展“贯通式”政策宣贯活动11场次，对全区11个镇办近400名医保经办人员和各镇卫生完、村卫生室（社区卫生服务中心）相关医务人员逐镇办进行医保政策业务培训，实现“小场景，大成效”培训效应。五是以“高效办成一件事”为目标，引导党员干部做智慧医保的推广者、宣传者、践行者，推动就医从“卡时代”迈进“码时代”“脸结算”。同时，加强经办业务向基层延伸，在镇（街道）、村（社区）服务站室实现医保业务一窗口办理，一站式服务，不断提升医保工作可及性、便利性。六是建立基层跟班锻炼机制，每季度邀请一名镇（街道）或村（社区）经办人员来中心窗口跟班学习，不断夯实基层医保经办根基。七是指导督促辖区五家公立医疗机构完成医保服务专区建设工作，推进经办工作进机构，不断提升群众看病就医的获得感、体验感。另外，“贯通式”政策宣贯和基层医保经办人员跟班锻炼先进经验做法还被省医保局编入“十五五”规划。（三）内控制度高效落实。围绕2025年全国医保飞行检查、省级飞行检查，综合检查等重点内容，坚持刀刃向内检视问题。一是加强内控制度建设，强化风险预判，逐科室、逐环节研判分析、从源头上加强内部监督检查和管理，强调各业务流程从初审、复审，到终审全流程规范操作和闭环管理。二是开展经办业务定期按比例抽审，有效堵塞业务漏洞，化解风险。三是建立责任追究机制，明确领导责任、直接责任人以及间接责任人划分，确保问题可追溯，全力维护群众利益和基金安全。（四）待遇保障坚实有力。一是统筹推进全民参保计划，建立区、镇，村三级联动机制，采取线上+线下融合宣传模式，精准覆盖各类参保群体，持续提升参保知晓率和主动性。2025年度全区城乡居民参保16.4万人，参保率达到97.5%以上。深入参保企业开展政策宣传，为企业排忧解难，解决实际问题4件，2025年度城镇职工参保达到1.77万人，参保扩面提质增效。农村低收入人口、已脱贫人口参保率率达到100%，有效防止因病返贫致贫；二是全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，城乡居民政策范围内报销比例稳定在70%以上，城镇职工政策范围内报销比例达85%以上；三是扎实推进门诊慢特病和城乡居民“两病”待遇保障落实，确保应保尽保；四是持续巩固脱贫攻坚成果，累计对10671名符合条件的参保资助对象落实参保资助266.98万元；五是健全防范因病返贫致贫长效机制，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。截止10月底（省医保局自8月起收回各地市数据获取权限），脱贫人口住院4067人次，总费用2634万元，政策范围内费用2473万元，基本医保报销1492万元、大病保险报销61万元、医疗救助280万元，占政策范围内费用的74%；监测人口住院65人次，总费用47.77万元，政策范围内费用44.18万元，基本医保报销24.14万元、大病保险报销1.38万元、医疗救助9.18万元，占政策范围内费用的78%。充分利用医保信息平台数据比对和共享，截止10月底，累计推送区民政、乡村振兴局监测数据676条，有效确保监测对象“早发现、早干预、早帮扶”，截止10月底，落实重特大疾病医后医疗救助225人次46.44万元。取得的经济和社会效益基金监管取得实效。结合医保基金突出问题专项整治，扎实开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，严厉打击欺诈骗保违法行为。综合利用大数据筛查、智能审核，三方机构等方式，常态化开展违规使用医保基金问题专项整治。同时，积极配合国家、省、市医保部门开展飞行检查、专项行动，疑似数据核查等检查，坚决盯牢各个环节，管好关键人、管到关键处，管在关键时。目前，现场稽核实现全覆盖，协议处理定点医药机构84家次，共计追回违规基金及违约金733.84万元，其中日常稽核处理66家次，追回基金8.71万元；百日行动检查47家，处理定点医药机构21家，追回违规基金及违约金4.63万元；组织开展全区自查自纠66家，退回基金81.46万元；智能审核扣款60家次，共计9.14万元；市局移交线索53条，追回基金及违约金10.21万元；国家飞行检查29家，核查处置29家，追回基金及违约金619.69万元；全年解除定点医疗机构7家，中止定点零售药店6家；启动“医保支付资格驾照式扣分”监管，将医保违规行为量化为扣分指标，根据违规程度扣除相应分值，全年对31家定点医药机构69名医务工作人员进行医保资格计分。从源头上进一步规范诊疗行为，倒逼机构加强行业自律意识。同时，按规定时间节点，严格月结审核及基金收支情况汇总统计，提高数据精准度，实现资金拨付提速增效。截止10月底，全区共拨付各项基金8504.56万元，其中职工基本医保拨付3042.78万元，公务员补助拨付7.08万元，大额医疗拨付32.6万元；居民医保拨付5179.67万元，医疗救助拨付242.43万元。三、存在问题1.经办服务水平有待进一步提高。虽然目前中心不断简化办事流程，尽心服务群众，但在经办过程中，由于业务种类较多，涉及人群较广，加上部分业务本身具有复杂性，经办人员个别政策学习不够深入，会导致群众满足感、获得感不足。2.对业务知识缺乏钻研的态度。在遇到新政策时，“等靠、要”思想依然存在，过于依赖市中心的指导而忽略了自身业务钻研。四、整改措施1.继续提高窗口服务能力。为进一步全面提高医保经办能力，为参保群众提供更好的服务，2026年，中心将不断探索便民措施、不断完善服务设施、简化办事流程，以确保参保群众“最多跑一次”。3.继续加强业务学习。要不断督促加强业务学习，利用每周例会时间组织各科室开展业务学习，确保中心每个人都是业务能手，在学习中不断提升经办水平。五、2026年工作计划（一）持续扩大参保覆盖。夯实参保动员主体责任，深化与相关部门的数据协同，精准动员参保意愿不足群体，重点推进新业态群体、流动人口参保，确保居民基本医保参保率持续稳定在95%以上，脱贫人口、监测人口参保率达到100%；持续做好职工基本医保扩面增员，力争职工医保参保率不断提升，加强惠民政策的宣传和政策引导，强化医保政策培训解读，提升医保政策的知晓率。（二）巩固医保脱贫成果。精准执行巩固期医保政策，全面落实资助参保对象大病保险起付线降低50%，支付比例提高5%、取消年度支付限额政策和门诊、住院费用纳入医疗救助；充分发挥三重保障梯次减负功能，脱贫人口和监测对象政策范围内住院费用报销比例达到70%以上；扎实做好防止因病返贫致贫监测预警和帮扶工作，强化部门政策协同，按月向民政、乡村振兴部门推送监测数据信息，防止出现规模性因病返贫致贫现象。（三）推进医保支付方式改革。全面落实医保支付改革三年行动计划，推进中医优势病种按疗效价值付费，康复、精神、护理等长期住院按病种或床日付费、日间住院，促进定点医药机构内部管理机制转变，配合巩固推进集采药品“三进”活动，让群众真切感受医保支付方式改革带来的实惠。（四）织密基金监管安全防线。坚守“医保基金是人民群众看病钱、救命钱”底线思维，以“零容忍”态度常态化推进协议管理工作，通过日常检查抓常态、专项整治破难点，构建全方位、多层次、立体化的监管格局，切实守护基金安全运行。充分运用自查自纠、日常检查、数据筛查、智能审核等方式，实现定点医药机构监管全覆盖；聚焦门诊慢特病、生育津贴核查等基金使用重点领域开展集中整治，严厉打击违法违规行为；加强智能审核应用，以数字赋能提升监管效能；畅通举报渠道，加大典型案例曝光力度。（五）全面提升医保经办服务能力。锚定“群众满意、服务高效、经办规范”目标，以深化“放管服”改革为抓手，从服务模式创新、队伍能力锻造、智慧赋能升级三个维度发力，全面提升医保经办服务质效，医保服务好评率稳定在99%以上，不断增强群众幸福感、获得感、安全感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |