榆林市医疗保障基金安全防控中心
发布时间：
2026-04-01 09:33
| 单位名称 | 榆林市医疗保障基金安全防控中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 开展全市医疗保障信息化相关工作;为医疗保障领域违法违规稽核工作提供服务性保障;开展违反医疗保障规定的投诉、举报事项的前期受理工作。 | |
| 住所 | 榆林市高新区建业大道口岸联检大厦南楼2楼 | |
| 法定代表人 | 韩海军 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 榆林市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 51.3万元 | 43.9万元 | |
| 网上名称 | 榆林市医疗保障基金安全防控中心.公益 | 从业人数 17 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，在市医保局坚强领导与上级业务部门精心指导下，我中心紧扣“守护人民群众‘看病钱’‘救命钱’”的核心目标，坚定履行医疗保障基金安全防控职责使命。我们坚持严字当头、主动作为，以常态化监管为抓手，以数据赋能为支撑，严格打击欺诈骗保等违法违规行为，推动医保基金安全防控工作高效有序、扎实有力开展。现将年度工作完成情况汇报如下：一、主要工作（一）强化精准核查，筑牢基金安全防线。以“数据赋能+专项攻坚+精准追溯”为核心路径，构建全方位基金安全防控网。依托医保结算大数据平台，针对智能审核系统通过率高扣款底的情况，赴神木市、榆阳区、市管医院进行调研并提出意见建议。组织核查医保基金管理突出问题专项整治任务书，安排部署自查自纠工作，梳理分析省飞检下发的大数据比对疑似违规数据，其中，001号任务书中“限性别支付”追回医保基金24624.25元；完成市局下发的关于市管医院“药品限支付疗程、限儿童用药”数据核查工作，共追回医保基金11.7万元；完成审计局死亡人口医保基金调查工作，对死亡人员发生的可疑报销数据进行核查，共294人次，19人次存在患者死亡后家属冒用使用参保凭证购药行为，涉及医保基金已追回。（二）数据赋能，抓实追溯监管。药品追溯码监管落地见效，利用大数据药品、耗材追溯分析信息，组织相关科室对追溯码进行分析排查，重点排查追溯码重复上传、串换上传、间断上传情况，每月对各县市区定点医药机构追溯码重复的情况给予通报提醒，要求立即整改并说明情况，进一步规范医保药品追溯码规范化、全量化上传，确保医保基金高效化、合理化应用，防止“回流药”危害广大群众身心健康，精准打击、串换、重复报销等欺诈骗保行为。今年以来下发8批次追溯码问题线索，共计399076条，查处医药机构511家，追回医保基金5.13万元，罚款9.28万元。同时向国家医保局上报可疑追溯信息1060余条。（三）深化专项行动，凝聚联合监管合力。以多维度检查行动为抓手，凝聚监管合力，严厉打击医保违法违规行为。主动牵头或深度参与各类专项检查，如：赴神木、佳县调查投诉举报案件及追溯码线索核查，查出四家药店涉代刷门诊统筹、串售保健品问题，属地医保局追回医保基金18687.51元，解除医保协议，对涉事药店处违规基金4倍罚款；参加市局组织的各县区交叉检查，查处问题已移交属地医保局处理；组织业务骨干赴神木县、定边县、子洲县，调查市局转办的案件及追溯码线索核查；参加多次飞行检查工作，如赴山西省阳泉市参加国家医保局组织的飞行检查，检查8家医药机构，查出欺诈骗保问题7家，特别是查出了山西阳泉某诊所的“回流药”案件；配合国家、省、市医保局赴渭南、西安、安徽参加飞行检查；配合市局开展省医保局对我市第一医院飞检违规问题核查；此外，强化部门协同，联合市公安局对医保可疑数据进行深度分析研判，梳理形成问题清单并下发属地医保局进一步调查处置，构建起“上下联动、内外协同”的工作格局。（四）畅通投诉渠道，精准回应群众关切。为及时掌握群众诉求、化解医保领域矛盾，安排专人负责受理医疗保障领域的投诉举报工作。2025年共接听群众来电263个，投诉举报类11个（其中欺诈骗保2个，以物代药销售2个，执业医师挂证1个，举报串换销售药品1个，盗刷居民医保3个，诱导消费1个，医院医保基金支付退费问题1个。），政策咨询类252个。相较于2024年来电数量增加了一倍，投诉举报案件数量无变化。（五）聚焦政策落地，强化医保宣传引导。梳理医保相关政策、法律法规印制宣传品、宣传画等资料，多次进社区开展医保政策、打击欺诈骗保、医保药品追溯码应用宣传，通过悬挂横幅、制作展板、发放宣传品及资料40000余份，进一步提高了广大居民的医保政策知晓率和维权意识；利用闹市区户外LED电子显示屏滚动播放宣传标语，对打击欺诈骗保维护基金安全进行大力宣传，通过手机短信推送对重点人群进行基金使用安全宣传，不断提高社会公众知晓度，逐步形成人人参与维护医保基金安全的舆论氛围.（六）细化日常排查，严控线索风险隐患。组织中心职工每天都对全市1700余家定点药店监控在线情况进行统计、抽查，每周对全市定点医药机构视频监控进行排查，发现掉线、离线、角度偏移、人为关闭、视角不佳等一般性问题及时打电话要求立即纠正，每季度对于限期未整改进行通报要求整改落实；组织中心全体职工利用医保信息结算平台、视频监控系统对门诊统筹定点医药机构和门诊慢特病定点医药机构开展问题线索发现和排查，重点排查空刷、套刷、串换等违法违规行为，对于发现可疑线索及时研究讨论并下发通知相关市县区开展线索调查，并形成调查结果上报。发现问题线索16个，经核查，查处违规医药机构14家，违规人员3人，成功追回违规使用医保基金67276.81元，罚款23518.6元。（七）丰富学习培训，全面提升干部能力。组织深入学习贯彻党的二十届四中全会精神；多次参加国家医保局和省医保局座谈会；组织观看多个警示教育片，进一步教育引导广大党员干部增强廉洁自律意识，筑牢不敢腐、不能腐、不想腐的思想堤坝；为铭记党的光辉历程，传承红色基因，激发党员干部的爱国情怀和奋斗精神，组织党员干部赴延安、米脂等红色教育基地开展主题党日活动。二、取得主要效益1.通过组织工作人员对医保药品耗材追溯码进行重复性比对，利用丰富的追溯码信息，可以准确掌握药品耗材的流向和使用情况，为及时查处欺诈骗保行为提供数据保障，避免医保基金二次重复支付，有效的维护了医保基金的安全。利用追溯信息的唯一性和可验证性可以有效识别药品耗材的真伪性，有效防止假药的流通，维护市场秩序，让老百姓真正能够买到保真药、“放心药”。2.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与广大参保人生命健康安全息息相关。医保基金安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行。组织工作人员以定点医疗机构自查问题、视频监控疑点、群众投诉举报情况为线索，安排开展横纵结合、全方位覆盖的远程及现场核查，做到发现一个、上报处理一批，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为。分类甄别所受理的投诉举报电话类型，对于政策咨询类电话，及时对接经办机构相关科室，与参保群众直接交流，了解他们在医保参保缴费、待遇报销等过程中的疑问，有针对性地进行政策解读。同时，全面普及医疗保障领域各项法律法规，健全参保群众法制观念，激发广大群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。三、存在的问题信息化工作推进存在短板。根据职能优化调整要求，中心新增“承担医疗保障信息化相关工作”职能。但目前中心人员编制总量偏少，信息化专业人才储备不足，且未设立专门的信息化职能科室，导致医保信息化建设统筹力度不足，制约了信息化运行效率的进一步提升。建议增设一个信息机构及人员编制，专项用于计算机、大数据应用、网络信息有关工作。四、整改措施1.结合中、省、市医疗保障相关文件会议要求，医保稽查可能涉及数据准确性、完整性、安全性、共享性、流程规范性等多个方面需从制度建设、技术手段、人员培训等多个角度入手，确保医保稽查工作等够高效、准确、公正地进行。2.切实加强干部职工的学习教育，针对单位实际情况，丰富学习培训方式和内容，全面提高干部职工的综合素质和工作效率。五、下一年度工作计划我中心将深入贯彻落实国家、省、市医保工作会议精神，紧扣“基金安全”核心主线，锚定“智能监管、精准服务、基金守护”目标，深化监管创新、提升服务质效，为全市医疗保障事业高质量发展筑牢坚实保障。一是深化能力建设，打造专业监管队伍。一方面，系统组织医保政策专题培训，重点解读国家智能监管、药品追溯码应用等最新政策要求；另一方面，创新培训形式，学习借鉴先进地区在智能监控、回流药打击等方面的先进经验，组织业务骨干赴先进地区考察学习，打造一支懂政策、精业务、善监管的专业队伍。二是完善工会组织建设，夯实职工服务基础。按照工会组织建设相关规定，规范选举流程，组建完善工会委员会，明确工作职责分工；常态化开展职工关怀活动，聚焦职工急难愁盼问题；定期组织文体竞赛、主题团建等活动，丰富职工业余文化生活，营造和谐向上的工作氛围。三是创新宣传模式，构建全方位宣传体系。围绕最新医保政策法规，打造“多渠道、广覆盖、接地气”的宣传体系。线上以依托抖音平台，通过短视频、图文解读等形式普及政策；线下开展“医保政策进社区”活动，结合典型案例开展医保基金安全警示教育与现场答疑。精准对接群众需求，清晰解读医保政策，全力推动全民参保，营造“全民守护医保基金”的浓厚氛围，切实提升群众满意度与政策获得感。四是强化数字驱动赋能，织密智能监管防护网。立足职能定位，持续加大医保信息化建设投入力度，推动信息化技术与基金监管业务深度融合。深化药品追溯码数据分析应用，完善视频监控智能巡查体系，构建形成全方位、多层次、无死角的医保基金智能监管网络。通过常态化不定时视频巡查，及时发现并纠正定点零售药店违规行为，督促其严格履行医疗保障相关规定，切实维护参保人员合法权益与医保基金安全。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |