西安市雁塔区医疗保障信息监测中心
发布时间：
2026-03-31 15:39
| 单位名称 | 西安市雁塔区医疗保障信息监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责全区医疗保障信息监测工作。负责制定医疗保障信息工作制度和年度计划并组织实施；负责区管医保定点医药机构日常事务性管理；负责做好辖区药品和医疗服务信息监测和日常管理；负责辖区医疗保障基金稽核的信息保障工作；协助做好医疗保障违法、违规案件的相关辅助性工作。 | |
| 住所 | 西安市雁塔区翠华北路345号 | |
| 法定代表人 | 吐尔逊江木米尼 | |
| 开办资金 | 26.89万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市雁塔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 2.66万元 | 2.34万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，区医疗保障信息监测中心在上级医保部门的悉心指导和区委、区政府的坚强领导下，始终秉持“以人民健康为中心”的服务理念，紧紧围绕医保基金安全核心任务，扎实推进各项重点工作，精准发力、多措并举，有效筑牢了医保基金安全防线。一、主要业务开展情况规范推进编码标准动态维护，筑牢医保数据根基。严格遵循国家医保局“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”总体要求，搭建纵向贯通、横向覆盖的编码维护工作机制。明确专人负责编码日常更新、校验与核查，确保编码维护工作常态化、规范化。辖区内1295家定点医药机构编码使用与国家医保信息平台完全一致，编码匹配准确率达100%。高质量完成了全区466家医疗机构、829家零售药店的医保协议维护、线上审核与线下确认工作，逐一核对机构基本信息、服务范围等关键内容，确保医保协议备案数据真实准确。同步开展编码应用培训指导，解决机构实际操作难题，为医保业务高效流转奠定坚实基础。扎实开展药品追溯码推广应用，防范药品流通风险。深入落实国家医保局药品追溯码采集应用要求，全力推进医保药品耗材追溯信息采集应用平台在辖区落地见效。明确“宣传动员、培训指导、全面推行、核查督导”四阶段工作步骤。全年组织定点医药机构追溯码应用培训4场次，开展追溯码规范应用提醒约谈会4次，并向全区所有定点医药机构下发《追溯码规范应用提醒函》，压实机构主体责任；通过强化督导检查，督促辖区内定点医药机构实现医保目录内药品“扫码入库、扫码销售、扫码结算”全流程覆盖。建立追溯码数据核查机制，组建专项核查小组，每月对追溯码数据完整性、一致性进行抽查，处理编码不一致、数据漏传等问题，有效防范药品串换、倒卖等违规风险。持续做好医保网络安全工作。根据《西安市雁塔区医疗保障局医保网络安全工作方案》及《西安市雁塔区医疗保障局网络安全事件应急预案》，我中心组织我区两定机构医保服务队伍成员及中心工作人员开展网络信息安全排查工作，对全区医药机构医保信息系统及网络安全问题进行了逐一排查，并要求对排查结果及时在工作群内反馈，加强对医药机构医保信息系统及网络安全防护的管理，全年未发生医保网络安全事件，切实守护了医保数据和系统安全。精准完成线索核查闭环管理，提升问题处置效能。建立“统一接收、分类处置、专班核查、归口反馈”的线索核查工作体系，组建由业务骨干、医学专家组成的专项核查工作组，明确线索接收、分类、核查、处置、反馈等各环节时限和标准，实现“线索—核查—处置—反馈”全流程闭环管理。全年累计接收国家、省、市下发各类核查线索22批次共13.8万余条，累计追回医保基金508.38万元，确保线索核查不走过场、问题处置不留死角。全面提升基金监管人员能力，全年组织开展基金监管政策法规、执法办案技巧等专题培训4场次；选派6名骨干人员参与国家、省级飞行检查和跨区域交叉检查，深入学习先进地区在智能监管、线索核查、联合执法等方面的经验做法，通过以战代训”监管视野、提升问题发现能力，打造了一支“懂政策、通业务、善监管”的专业化监管队伍。完善办理流程，及时核查投诉举报。畅通投诉举报渠道，公布举报电话、邮箱等监督方式，营造“人人参与监督”的社会共治氛围。对投诉举报案件不断细化完善办理流程，建立线索台账、认真核查、限时办结并按照要求回复处理。确保投诉案件及时受理、及时分流、及时处理、及时回复，回应群众关切，深挖线索详情，做到细查、严查、彻查，切实维护了基金安全和群众合法权益。深入推进基金监管突击战，响应国家医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”要求，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点，开展基金监管突击战。“百日行动”追回违规总金额180.38万元，针对查实的违规行为，秉持“零容忍”态度，严格依规处理相关两定机构，形成强大震慑效应，有效遏制了欺诈骗保高发态势，推动基金监管工作取得阶段性成效。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）辖区内1295家定点医药机构编码使用与国家医保信息平台完全一致，匹配准确率达100%。完成全区466家医疗机构、829家零售药店的医保协议维护。（二）2025年协议处理违规医药机构684家，追回违规基金1032.19万元，违约金99.95万元，解除协议97家；行政处罚违规医药机构5家，罚款102.21万元。（三）全年累计接收国家、省、市下发各类核查线索22批次共13.8万余条，累计追回医保基金508.38万元。（四）完成辖区内所有定点医药机构检查全覆盖，推动机构自查整改，累计主动退回违规医保基金430.71万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题1、智能监控系统预警模型对隐蔽性违规行为识别能力不足。2、基层机构合规意识不均衡，主动合规意识有待强化。3、部门协同监管效能待释放，对跨领域、跨环节违规行为的打击合力不足。4、监管队伍专业能力有短板，复合型监管人才储备短缺。（二）改进措施1、提升智能监管精准度：优化预警模型算法，增强对隐蔽性违规行为和复杂诊疗行为合理性的识别能力.2、强化基层机构合规意识：加强对定点医药机构的医保政策培训和解读，提升整体合规操作水平。3、释放部门协同监管效能；优化联合执法衔接流程，形成对跨领域、跨环节违规行为的打击合力。4、补齐监管队伍专业短板：加强监管人员医学专业知识和大数据分析应用能力培训，引进复合型监管人才。四、下一步工作思路（一）持续做好医保业务编码动态维护，建立追溯码数据异常预警机制，实现“源头可溯、去向可追”。（二）强化监管队伍建设，开展专题培训；建立“以干代训”机制，选派人员参与跨区域检查、联合执法，培养复合型监管人才，提升队伍履职能力。（三）深化部门协作，建立医保、公安、卫健、市场监管等部门信息共享平台，实现数据实时互通；规范联合执法流程，形成问题共治、风险共防的监管格局。（四）巩固监管工作成效，持续加大打击欺诈骗保力度，聚焦重点领域、重点机构、重点行为开展常态化检查；加强政策宣传引导，通过典型案例曝光、政策解读进机构等方式，强化机构合规意识。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |