西安市雁塔区医疗保障经办服务中心
发布时间：
2026-03-31 15:09
| 单位名称 | 西安市雁塔区医疗保障经办服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 保障辖区参保职工基本医疗（生育）和城乡居民基本医疗。负责辖区城镇职工基本医疗(生育）保险、城乡居民基本医疗保险资金的管理和支付等经办服务工作；负责医疗照顾人员医疗费用的审核结算工作；负责区管医保定点医药机构的协议签订及费用结算工作；负责协助做好辖区医疗保障政策宣传工作。 | |
| 住所 | 西安市雁塔区小寨东路168号 | |
| 法定代表人 | 郭瑞华 | |
| 开办资金 | 54.89万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市雁塔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 22.95万元 | 21.48万元 | |
| 网上名称 | 西安市雁塔区医疗保险事业管理中心.公益 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，区医保中心在区委、区政府的正确领导和市医保局的精心指导下，以保障人民群众基本医疗需求为核心，以深化医保制度改革为动力，以提升服务质效为目标，全面落实各项医保政策，积极应对新形势新挑战，各项工作取得显著成效，为全区医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。一、2025年重点工作开展情况（一）全区参保情况辖区城镇职工基本医疗保险参保单位42995户、参保人数29.83万人（其中在职286822人、退休11436人），城乡居民基本医疗保险参保缴费人数43.25万人。（二）全区两定机构情况。协议管理的定点医药机构共计1295家，其中医疗机构其中医疗机构466家，零售药店829家（其中慢性病零售药店525家）。开通门诊异地就医直接结算医药机构1215家、门诊慢特病直接结算业务定点医疗机构22家。2025年协议解除97家，36家医疗机构，61家零售药店。开通城乡居民门诊统筹服务89家，签约14.34万人。开通住院结算服务的医疗机构共37家，其中，开通按DRG结算服务30家，开通按定额结算服务7家，开通按床日结算服务10家。开通门诊异地就医直接结算医药机构1215家、门诊慢特病直接结算业务定点医院22家。开通住院服务的医疗机构中有26家开通家庭病床服务，全年结算424人次，医保基金支付58.2万元。（三）医保基金使用情况。2025年度医保基金总支出15.43亿元，其中城镇职工医疗（含生育保险）支出14.33亿元，城乡居民医疗支出7863.07万元，公务员补助2851.75万元，医疗救助支出300.50万元，大额医疗支出9.90万元，基金运行整体平稳。其中，零星报销受理3106件，其中，居民零报2243件，职工零报227件，职工生育住院（含产检补贴）结算1026人次，生育津贴结算558人次。（四）内控制度建设2025年6月，市医疗保障局对我区医疗保险基金进行了专项审计，审计指出区医保中心内控机构不健全。根据西安市医疗保障经办服务中心关于印发《西安市医疗保障经办服务中心内部控制管理制度（试行）的通知》（市医保中心发〔2025〕12号）文件要求，对区医保中心《内部控制管理规范》进行修订，区医保中心办公室作为内部控制的主责科室，设立专职内部控制人员，制定岗位标准。设立专职信息技术人员，制定岗位标准。制定《西安市雁塔区医疗保障经办服务中心内控检查制度》，拟定年度区医保中心内控检查计划。（五）三级经办服务体系建设一是构建“区-街-社区”三级医保经办服务体系，建成街道和社区服务站（室）308家、通过服务下沉，分别可受理38项、17项高频业务，打造出“15分钟医保服务圈”。二是探索实施“银行+医保”服务模式。增设3个交通银行医保服务点，提供政策咨询、信息查询服务，推动“就近可办”向“就近好办”转办，为广大参保群众提供“家门口”的医保便民服务。（六）“两定”机构协议管理一是按期完成开通住院业务的定点医疗机构年终清算工作，定额清算10家定点医疗机构，拨付资金10.67万元，DRG清算22家定点医疗机构，拨付资金58.04万元。二是一季度对全区定点医药机构2024年度考核，通过定点医药机构自查、现场检查等方式，就医保基础管理、医保监管、智能审核、异地就医联网结算、信息化建设等方面，结合定点医药机构全年执行医疗保险政策和服务协议情况，专项检查、日常监督等情况，对定点机构综合情况开展考核，并将考核情况上报市医保经办中心。三是上半年完成1337家符合条件的医药机构医保协议续签工作，实现应签尽签、全面覆盖。四是自专项整治工作开展以来，对辖区2023年1月1日以来，纳入协议管理的定点医药机构进行了全面梳理，重点围绕准入资质、协议管理、重大信息变更等方面开展核查，实地检查定点医疗机构57家，定点零售药店544家。（七）医保经办标准化体系建设自2022年开始医疗保障经办服务标准化试点工作，历时两年多，于2024年通过国家市场监管局终期评估验收。2025年持续深化标准化工作，梳理两版业务办理指南，简化职工医保补缴案件受理流程。结合区医保中心工作职能和业务流程，新增制定《西安市雁塔区医疗保障经办服务中心“三重一大”制度（试行）》《医保信息系统授权管理制度（试行）》等制度，完善医疗救助对象参保缴费补贴、生育津贴支付等服务规程。进一步夯实标准化在经办各个业务环节的应用，强化医保基金使用，有效防范基金风险。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）与2024年底相比，参保职工户数（37628）增长约14%，参保人数（28.32）增长约5%，辖区城乡居民基本医疗保险参保缴费人数（41.90）增长约1.35%。（二）医保经办服务综合柜员制，全年综合服务窗口累计受件52796件，较上年度减少11.7%，线下办事效率持续提升；网上办件22557件，较上年度增长22.8%；电话接听量110072次。“网上办、掌上办、自助办”的服务格局基本形成。（三）协议处理违规医药机构684家，追回违规支付的医保基金1032.19万元，追回违约金99.95万元。解除服务协议97家，行政处罚违规医药机构5家，行政罚款102.21万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题1、辖区协议管理的医药机构数量较大，协议管理难度较大。2、违规线索移交业务环节有待进一步完善，闭环管理还需增强。（二）改进措施1、严把定点医药机构的入口关，强化医保定点准入，严格落实退出机制，依法依规强化与定点医药机构的协议管理，加强年度绩效考核，维护医保基金的严肃性和安全性。2、建立标准化线索移交流程，明确各部门职责分工，确保线索移交规范有序；完善线索跟踪机制，确保每个线索都有明确去向和处理结果；强化部门协同联动，形成工作合力；健全闭环管理体系，实现“线索移交—核查处理—结果反馈—整改复核”的全流程闭环管理；加强监督考核，对未按规定移交线索、处理不及时或整改不到位的部门和个人进行问责，提升工作执行力。四、下一步工作思路一是加强医保经办机构内控管理，规范医保经办管理服务工作，切实提升经办管理服务规范化、标准化、精细化水平，巩固医保经办服务标准化试点建设成果，拓展标准业务规程覆盖半径，强化制度建设和标准化应用，筑牢基金安全防线，实现医保服务均等化，提升医保服务质量。二是继续做好基金总额预算和医药机构资源规划工作，聚力“资源配置相对均衡、就医购药便捷有序、基金运行安全高效”目标。加强定点医药机构日常考核和年终考核，合理运用考核评估结果，切实做到优胜劣汰，进出有序。优化医保定点医药服务资源配置，不断提升医保定点管理水平。三是持续优化经办服务，落实全城通办。以雁塔区医疗保障经办服务中心全过程的标准体系148项标准和《雁塔区社区（村）基本医保经办服务手册》为依据，全面梳理各项经办服务事项，简化流程、精简材料，大力推行“减环节、减材料、减时限”，实现全域内医保经办服务窗口无差别受理、同标准办理。优化异地就医备案和直接结算服务，让数据多跑腿，群众少跑路。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |