宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心）
发布时间：
2026-03-31 11:06
| 单位名称 | 宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 管理医保基金，维护参保人员合法权益。医保基金预决算；医保信息系统开发、应用与维护；医保基金运行情况检查分析；违反医保基金使用协议规定的投诉与举报受理；大病医疗保障事务性工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市宝虢路125号行政中心6号楼E座507室 | |
| 法定代表人 | 王利敏 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.08万元 | 4.24万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 18 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况。（一）提质增效，推动城乡居民大病保险高质量发展1.规范经办管理，夯实服务基础。严格遵循政府采购法律法规及采购工作要求，规范商保机构招标流程，委托第三方代理公司全流程组织实施，最终确定中国人寿保险公司承办全市大病保险业务并签订服务合同。2.强化基金管控，守住安全底线。圆满完成2024年度大病保险基金清算，全年筹资1.77亿元、支出1.54亿元、结余2285.87万元；委托第三方会计事务所开展专项审计，对发现问题逐项销号整改，确保整改到位。3.健全监管与宣传机制，提升工作效能。建立基金常态化运行分析机制，聚焦病员流向、基金支出、次均费用等核心维度完成4期基金运行分析报告。指导商保经办机构联合各县区组织政策宣讲会1362场，结合临柜接待、电话及面见回访等场景，精准开展政策宣讲，覆盖群众14.49万余人次，有效提升医保政策知晓度。（二）从严监管，织密医保基金安全防护网1.以专项整治要求抓实线索核查处置。将省局交办的84条死亡参保人疑点线索核查纳入专项整治重点工作，查实违规线索37条，累计追回违规基金10962.65元，约谈警示相关医药机构，实现疑点线索核查、问题整改“双清零”。2.深化药品追溯码核查专项整治行动。分阶段推进疑似追溯码重复、数据异常、回流药、药品串换等4批次3536条线索核查，同步开展专项复核，确保核查结果精准可靠。推进药品追溯码核查专项整治“回头看”，建立移交线索跟踪问效机制，全程跟进处置进度，确保线索处置闭环。通过专项整治累计追回/拒付基金7.03万元，处罚违约金1.83万元，行政处罚2930.52元；解除医保协议1家，暂停医保服务75家，对相关村卫生室负责人实行支付资格管理扣分，实现“筛查—核查—复核—长效监管”全流程闭环管理，以药品追溯码专项整治规范基金使用管理。3.以专项整治为导向强化专项检查与培训。围绕医保领域专项整治工作要求，组建联合工作组，采用“四不两直”方式分阶段开展市级专项检查，第二阶段重点核查3家定点护理院、疗护中心机构，发现专项整治范畴内违规及管理问题15条，涉及金额241883.58元；从12月3日开始，推进第三阶段专项检查，覆盖医药机构99家（医疗机构36家、药店63家），将纪委移交督办25家机构列为专项整治重点核查对象。累计完成36家医疗机构、60家药店的专项检查现场核查工作。紧扣专项整治监管需求，年度内组织2次全市性监管及业务培训，有效提升参训人员专业能力，夯实专项整治工作基础。4.高效完成飞检迎检工作。6月全员全程跟组参与国家飞行检查，精准配合、高效落实，零纰漏完成各项配合任务；8月、10月选派骨干人员赴榆林市、西安市参与省级飞行检查，累计覆盖医院17家、药店39家。参检人员以专项整治工作要求为准则，主动担当、加班加点，高效完成检查任务，工作成效获得省医保局充分肯定，以飞检实效助力全国、全省医保基金专项整治工作推进。二、取得的主要社会、经济效益2025年，1-12月，全市共有4.15万名参保患者享受大病保险待遇，最高报销金额达54.87万元，政策范围内住院费用报销比例提升至76%，较上年提高1.5个百分点，累计为特殊群体减轻就医负担1965.53万元。预计年底清算后，基金结余约1800万元，年度基金运行平稳有序、风险可控。三、存在问题及改进措施在总结成绩的同时，我们也清醒认识到，工作中仍存在一些薄弱环节和不足：一是监管力量薄弱，随着医保基金监管任务日趋繁重、责任持续压实，现有基金监管人员数量、专业配置与当前监管工作需求不相匹配；二是商保经办服务效能有待提升，第三方商保经办机构在业务办理效率、疑难问题响应速度等方面仍有短板，经办服务规范化、精细化水平需进一步强化；三是政策宣传实效性不足，宣传形式与群众需求契合度不够，部分群众对医保政策的知晓率仍需提升。为进一步做好城乡居民大病保险、医保基金监管业务工作，今后将从以下三个方面持续改进提升。一是充实监管力量，优化人员配置，通过培训、聘请第三方专业力量协作等方式补齐专业缺口；二是健全商保经办考核机制，细化服务标准，强化业务培训与督导，提升规范化精细化水平；三是创新宣传形式，采用群众喜闻乐见的载体，简化政策解读语言，精准推送核心信息，提高知晓率。四、2026年工作谋划2026年，我们将重点抓好以下五方面工作：一是升级大病保险保障体系，增强群众保障获得感。持续强化大病保险基金运行动态监测，每季度深入分析基金收入、支出、流向等核心数据，形成专项分析报告。指导各县区及商保经办机构做好风险防控，强化日常巡查监管，重点核查政策执行、业务办理等关键环节，倒逼商保机构提升服务二是织密医保基金监管网络，严守基金安全底线。紧扣医保领域专项整治工作要求，提前谋划2026年度日常监管和市级专项检查工作，细化工作方案、明确整治重点、压实工作责任。强化监管队伍培养，围绕专项整治所需的监管业务、法律法规开展专题培训，持续提升监管人员专业能力和执法水平。深化药品追溯码核查专项工作，充分发挥“1366”监管平台数据效能，每月常态化筛查疑似违规数据线索，针对核查发现的共性问题组织专项培训提醒，提升专项整治精准度。三是优化商保经办服务质效，提升群众办事便捷度。进一步加强对商保经办机构的指导监管，督促其优化业务流程、精简办理环节、压缩办理时限，加快报销审核及资金拨付速度，持续提升群众办事体验。四是强化医保政策宣传，提升群众知晓率。充分发挥商保派驻窗口前沿阵地作用，组建专业宣讲队伍，深入基层、社区、乡村开展面对面政策宣讲，打通政策宣传“最后一公里”。五是夯实基础保障能力，赋能医保事业高质量发展。强化干部队伍政治理论水平与业务能力提升，制定系统的学习培训计划，重点提升干部职工在理论知识、基金管理、政策执行、风险防控、服务群众等方面的核心能力。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |