城固县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2026-03-30 18:04
| 单位名称 | 城固县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 经办我县城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助和异地就医管理结算等业务工作。 | |
| 住所 | 城固县人力资源和社会保障大厦五楼 | |
| 法定代表人 | 李新 | |
| 开办资金 | 56万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 城固县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 14.5万元 | 12.79万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，城固县医疗保险业务经办中心严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2025年业务开展情况1.创新宣传方式，抓好城乡居民医保参保缴。将参保征缴作为确保医疗保障事业健康发展的基础性工作，在日常医保政策宣传的基础上，以城乡居民医保集中缴费为契机拍摄医保政策宣传视频5条，抖音、快手、微信公众号宣传16期，发送缴费提醒短信20余万条,发出致全县青少年和儿童家长的一封信。中心领导分片包抓镇办，每周到镇村开展政策宣传，组织镇村干部开展敲门行动，在人流量较大的广场、医院和镇村开展集中宣传活动30余场次。通过大力宣传，群众对医保政策知晓度进一步提高。截至12月25日，城乡居民参保缴费394523人，参保率97.69%。2.强化待遇保障，推动医保政策落实。一是做好门诊统筹待遇支付。继续做好职工门诊统筹待遇政策宣传，提高参保群众政策知晓率。督促定点医疗机构、零售药店规范医保结算流程，确保报销数据准确上传、基金及时拨付，保障参保群众按政策享受报销待遇，不出现推诿就医、报销延迟等问题。截至12月底，职工医保门诊统筹享受待遇42.51万人次，统筹基金支付1699.93万元。二是做好门诊慢特病第三方监管工作。积极配合第三方公司做好门诊慢特病业务交接工作，每月对第三方公司审核结果进行抽查复核，建立问题反馈机制，及时纠正审核偏差，确保门诊慢特病待遇审核的准确性和公正性。截至12月底，新增（包括复审）办理城镇职工门诊慢性病申请1816人，基金支付49575人次1074.04万元，新增（包括复审）办理城乡居民门诊慢性病申请11333人，基金支付150987人次3484.14万元。特药待遇审批2527人次，基金支付356.32万元。三是做好公务员医疗补助待遇落实。对参保职工符合公务员医疗补助的医疗费用做好审核报销，进一步提高机关事业单位干部职工医保待遇水平，截至12月底，我县公务员医疗补助参保单位282家，参保17669人，参保职工在县内医疗机构报销公务员医疗补助400.91万元。3.优化异地就医备案，结算更加便捷高效。继续落实好省内跨统筹就医无需备案出院直接结算，宣传推广跨省异地就医通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序以及电话办、现场办等多种渠道，方便群众选择。实现了冠心病、病毒性肝炎、慢性阻塞性肺疾病等10种门诊慢特病跨省直接结算服务，积极开通县内定点医药机构城镇职工门诊费用跨省异地结算，确保异地人员在我县就医购药方便快捷，截至2025年12月底，全县共有141个定点医药机构实现了异地结算（定点医院28个，定点药店113个），我县参保人员异地直通车结算共支付67246人次6542.46万元，异地手工结算支付医疗保险基金769人次196.22万元。异地参保人员来我县直通车共结算70990人次1154.74万元。4.聚焦困难救助群体，保障待遇应享尽享。加大困难群众救助力度，与民政、农业农村等部门的对接，精准识别救助对象，并对认定的三类人群及时在医保信息系统中进行标识，落实好困难群体参保资助。进一步简化医疗救助申请和业务经办流程，推行“一站式”及时结算服务，减轻群众看病就医经济负担，防止因病返贫情况发生。截至2025年12月底，全县累计医疗救助75128人次，救助资金1786.25万元。2025年度，参加城乡居民基本医疗保险缴费资助20381人，资助金额459.34万元。5.巩固长期护理保险试点成效，保障失能人员待遇。配合市长护险中心做好定点服务机构准入、失能人员评估鉴定、日常经办管理等工作，及时研究解决制度运行中发现的问题和群众反馈的意见，确保各项待遇落地落实。今年以来，共受理申请67人，上门评估63人，符合条件56人，享受待遇207人，支付长护险待遇196.78万元，其中护理费支出175.83万元，耗材租赁费（包括助浴）20.35万元，评估费0.60万元。6.强化协议管理，保障医保基金平稳安全运行。全年对全县定点医药机构开展全覆盖检查，重点对超支付范围支付、串换药品、超剂量售药、虚假处方、进销存不符等问题进行实地核查。对存在问题的医药机构约谈相关负责人，责令限期整改，对问题严重的暂停医保结算服务或解除协议。全年共约谈医药机构负责人50余人次，暂停医保结算服务4家，协议中止4家，解除协议13家。7.紧扣经办能力建设，不断提升医保服务水平。优化经办服务，提升为民服务实效。深入开展医保系统行风建设和医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，查找在医保经办服务事项、落实医保待遇、为民服务意识、廉洁医保等方面存在的问题，进一步优化业务流程、简化办事手续，落实“就医费用报销一件事、出生一件事、退休一件事”等“高效办成一件事”服务事项，提高网上申报、办结率，全面推广高频服务事项“网上办、掌上办”，方便办事群众，不断提高群众满意度。今年以来，全县医保服务窗口130055人次，政务服务“好差评”满意度100%。二、取得的主要社会效益一是优化生育报销政策，简化生育津贴申领流程。将“分娩镇痛”医疗服务项目纳入我市基本医疗保险支付范围，按照甲类项目管理，并调整顺产（难产）限额标准，生育医疗费用低于限额标准的据实结算。参加汉中市生育保险的女职工，符合生育津贴申领条件的，统一按陕西省规定的生育津贴申领流程办理，将生育津贴一次性直接发放至职工本人银行账户，不再经参保单位转付。二是及时审核医疗保险各项待遇，群众看病就医负担明显减轻。落实好基本医疗保险住院、门诊慢特病、门诊统筹、医疗救助、特殊药品以及公务员医疗补助等待遇的报销，截至2025年12月底，审核城镇职工医保待遇48.33万人次10794.63万元（含生育保险待遇133.16万元，公务员补助待遇400.91.57万元），审核城乡居民医保待遇70.18万人次25691.16万元，审核医疗救助待遇7.51万人次1786.25万元，审核离休干部医疗费用38人次55.95万元，进一步提高了参保人员的待遇保障水平，减轻了群众看病就医经济负担。三是严格医保协议管理，有效保障医保基金安全平稳运行。通过开展打击欺诈骗保“百日行动”专项检查、夜间突击检查以及大数据筛查反馈问题等专项检查，对发现的违规问题按照医保协议进行了处理，各定点医药机构基本能自觉规范医保服务行为，有效遏制欺诈骗保行为，进而达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，实现了从源头防范，保障了医保基金安全。三、存在的问题及改进措施1.存在的问题：一是医保政策宣传尚未完全实现从“广泛告知”到“精准触达”的转变，在覆盖特定人群、创新宣传方式、提升政策吸引力等方面存在短板，一定程度上影响了部分群体的参保主动性。二是两定机构协议监管方式单一，违规情况屡禁不止，时有发生。三是基层医保服务体系建设在重心下移过程中，仍面临镇村经办人员流动性大、业务培训系统性不足、服务标准不够统一等问题，制约了基层医保服务均等化、规范化水平的持续提升。2.改进措施：一是采取喜闻乐见的宣传形式，重点宣传城乡居民参保缴费、待遇激励约束机制等政策以及门诊慢特病新政策和异地就医等与群众利益切身相关的医保政策，提高群众参保积极性。二是加强住院病历抽查、“四合理”治疗检查、挂床、降低住院标准等以及定点药店门诊慢特病报销和刷卡的监督检查，进一步规范诊疗报销服务行为。三是针对下放基层的医保服务事项不间断开展业务政策和医保系统操作培训，不断优化经办流程，提高经办服务效率和便民服务水平。四、下一步工作打算1.加强政策宣传，提高群众医保政策的知晓度。以打通政策宣传“最后一公里”为核心，构建常态化宣传机制。依托县、镇（街道）、村（社区）三级经办体系，组建专兼结合宣传队伍，形成全域联动宣传网络。结合群众习惯创新宣传形式，线上线下同步发力，聚焦参保缴费、待遇保障、门诊慢特病、异地就医等群众关切事项，精准解读政策、解答疑问，破解群众理解难、流程不清的痛点，提升政策知晓率与满意度，引导群众主动参保续保，筑牢全民医保网。2.加强协议管理，规范两定机构诊疗行为。保持打击医保欺诈骗保高压态势，以刚性监管守护医保基金安全。严格落实定点医药机构协议管理，细化条款、强化履约考核，将服务质量与协议续签、费用结算挂钩，构建规范化管理格局。通过随机抽查、专项督查、大数据监测等方式，严查住院病历造假、“四合理”执行不到位、违规刷卡等行为。深化零售药店药品价格治理，建立动态监测机制，督促明码标价，强化政策引导与行业自律，巩固药价整治成效，推动药品价格回归合理，减轻群众用药负担。3.深化基层赋能，提升三级经办服务能力与便民水平。开展基层医保服务能力提升行动，以培训赋能、流程优化推动服务下沉。针对业务下放事项，实施分层分类培训，通过“集中授课+实操演练”等方式，确保基层经办人员吃透政策、熟练操作。强化服务意识，推动从“被动接待”到“主动服务”转变，做到政策“一口清”、业务“一次办”，确保下放事项“放得下、接得住、办得好”，让群众在家门口享受高效便捷的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |