略阳县医疗保险经办中心
发布时间：
2026-03-30 15:52
| 单位名称 | 略阳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险工作提供经办服务。城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险、医疗救助、异地就医等政策落实、业务经办、内审管理。县域内定点医药机构医保服务协议签订及日常管理。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市略阳县兴州街道人力资源大厦 | |
| 法定代表人 | 肖建忠 | |
| 开办资金 | 42万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 略阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 39.16万元 | 40.76万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 23 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按核准的业务范围开展活动，主要做了以下工作，现报告如下：一、2025年业务工作开展情况（一）抓宣传、筹基金，筑牢医疗保障根基。一是累计发放宣传彩页、折页、手册等3万余份，医保政策宣讲与医疗服务深度融合，让群众在就医问诊中懂政策、享便利。二是充分发动驻村工作队、帮扶干部、村医、网格员力量，强化入户宣讲，推动政策直达。三是构建线上线下联动的智慧宣传网络，有效提升医保政策社会关注度和知晓率。四是以镇村网格化管理为依托，深入开展医保政策“五进”宣讲活动，常态化开展政策宣讲与业务指导，培育百姓身边的“医保政策明白人”。五是聚焦困难企业缴费工作，加强与税务、经贸等部门协同联动，督促困难企业按时足额缴费。2025年度，全县城乡居民参保13.06万人，筹集医保基金1.4亿元；城镇职工参保2.5万人，筹集基金0.9亿元，圆满完成年度参保征缴目标任务。（二）抓待遇、强落实，提升医疗保障质效。一是依托医保信息系统互联互通优势，全面落实省域内就医“一站一单式”结算服务，简化报销流程、压缩结算时限，减少参保群众垫资压力和跑腿次数。二是严格落实城乡居民三重保障机制，精准衔接各项待遇政策，切实减轻困难群众就医负担。城乡居民住院报销25505人次9994.07万元，其中基本医疗保险报销8564.02万元，大病保险报销690.44万元，医疗救助739.61万元。三是稳步落实职工医保待遇，推进公务员补充医疗保险、长期护理保险政策落地见效。城镇职工住院7403人次报销5598.31万元，其中基本医疗保险报销4431.93万元，大病补充保险报销436.93万元。公务员补充医疗保险报销729.45万元。全县累计165人享受长护险待遇；享受护理耗材133人，租赁辅助器具65人。四是扎实推进门诊“两病”、门诊慢特病规范化管理。城乡居民门诊报销17.08万人次2255万元。城镇职工门诊报销44.9万人次2279万元，个人账户支出2790万元。（三）抓创新、优供给，构建医保服务新业态。一是深化“放管服”改革，织密三级服务网络，同步建立“经办队伍培训、服务质效督导、医保政策宣传”常态化工作机制，打造“通办互联、优势互补、资源共享、标准统一”的县、镇、村三级医保服务模式。镇村两级累计办理医保业务1.06万件，完成联审联办业务211件、帮办代办263件。二是加强与公安、卫健、人社等部门的协作联动，进一步提升医保服务的规范性和安全性。同时，积极落实“高效办成一件事”改革要求，优化办事流程、打通数据壁垒，持续优化群众办事体验。三是在巩固传统人工窗口服务优势的基础上，大力推动医保电子凭证普及应用，积极推广智慧医保小程序，推动高频事项“掌上办、网上办、就近办”。通过略阳智慧医保小程序累计申请门诊慢特病4364件，年度复审1265件；申请门诊两病2775件。（四）抓监管、强防控，织密基金安全防护网。一是严格按照协议约定，结合病历审核、费用核查等工作，强化对定点医药机构的日常监管，严肃追究违约责任，切实降低基金运行风险。处理违规医药机构62家次，追缴医保基金78.51万元，处罚医保违约金7.86万元。要求限期整改62家次，约谈62家次。二是创新“双监管”模式，充分运用医保大数据监管优势，推行“智能系统筛查+人工审核”双向监管模式，对医药机构医疗服务行为、费用结算情况实行全程、实时、精准监控，从源头防范基金“跑冒滴漏”。三是规范支付资格管理，强化违规从业人员责任追究，从严落实处理措施，筑牢医保监管防线。截至目前，记分处理医疗机构2家、医务人员4人。二、取得的主要社会效益（一）夯实了医保运行根基。坚持把政策宣传和参保征缴作为民生保障首要任务，通过创新宣传载体、强化入户宣讲、搭建智慧平台、夯实网格体系等多元举措，让医保政策直达群众、深入人心，有效提升了群众参保积极性。2025年度圆满完成参保征缴目标，实现应参尽参、应缴尽缴，不仅筑牢了医保制度持续健康运行的坚实基础，更全面保障了全县参保群众看病就医的基本权益，切实守住了民生保障“生命线”。（二）切实减轻了群众看病就医负担。聚焦群众“看病贵、看病难”痛点，全力推进省域内就医“一站一单式”即时结算，简化流程、压缩时限，切实减轻群众垫资压力和跑腿次数；严格落实城乡居民三重保障机制，有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。完善职工医疗保障体系，推进公务员补充医疗保险、长期护理保险落地，满足了职工多元化就医保障需求。扎实推进门诊“两病”、慢特病规范化管理，切实保障了群众门诊就医权益，引导群众树立“早诊早治”理念，助力全民健康素养提升。（三）有效提升了医保服务便捷度。织密县、镇、村三级医保服务网络，开展联审联办、帮代办服务，让群众在家门口就能办理医保业务。加强与公安、卫健、人社等部门协同，打通数据壁垒，强化特殊群体信息核查，提升服务规范性和安全性。创新“线上+线下”融合服务模式，推广医保电子凭证和智慧医保小程序，大幅提升了群众办事体验，不断增强群众的获得感和幸福感。三、存在问题及整改措施（一）存在问题：1.医保筹资压力大。城乡居民个人缴费逐年上涨，多人口农户缴费负担重；部分企业经营困难，拖欠职工医保费，影响待遇享受。2.监管能力不足。城乡居民门诊统筹户内不通用、跨年不结转政策推行后，监管范围进一步扩大，全县140家村卫生室的日常监管任务大幅增加，现有人员配置难以实现监管全覆盖要求。3.经办力量缺口大。定点医药机构即时结算全面推进，全县200家定点医药机构每月结算一次的频率调整为每10天结算一次，医保经办工作量增加3倍以上，经办人员缺口与工作任务的矛盾日益突出。（二）改进措施：1.聚焦群众需求，健全完善宣传长效机制，开展常态化、阵地化、规模化宣教活动，提高群众对医保政策的认知度和满意度。持续优化医疗保障服务，加强精细化管理，探索更多便民、利民的服务模式，继续提升医保服务温度。同时，加强与欠缴单位联系，会同税务部门督促欠缴单位及时筹措资金并积极向政府及相关主管部门汇报情况，及时化解该单位未按时缴费带来的舆情风险，防范矛盾持续升级。2.充分发挥协议“双签订、双监管”优势，进一步明确医保部门与镇（街）卫生院的监管职责，细化协议约定，压实监管责任，形成上下联动、齐抓共管的监管格局，补充现有监管人员不足短板，实现140家村卫生室监管全覆盖；定期开展监管业务培训，提升各方监管人员专业能力。3.加强经办人员业务素质能力提升，定期开展业务培训、岗位练兵和技能考核，打造专业高效的经办队伍，提升个人工作效能，缓解人员缺口压力。优化经办流程，提升经办效率，以流程优化弥补人员不足，实现“提质增效”。强化内控管理，定期开展内控专项检查，确保经办工作规范有序、风险可控。四、下一步工作打算（一）精准落实待遇，提升群众满意度。全面梳理县域医保服务事项，统一标准与流程，实现市域经办服务同质高效。在落实三重报销基础上，深化门诊慢特病、“两病”等专项保障，推动政策落地。落实公务员补充医保，巩固长护险试点，增强群众就医获得感。（二）强化基金监管，提高服务质效。健全“监管+服务”双重机制，严格定点医药机构协议管理，细化考核标准，开展全覆盖检查，严肃查处违规行为，同时加强政策培训，引导规范服务。严把定点准入、变更、退出全流程，强化动态核查，净化服务环境。健全内控风险防控体系，开展监督检查，排查堵点，确保基金安全高效运行。（三）深化经办服务，打造便民标杆。强化部门协作，建立数据共享机制，推进医保与公共服务事项线上联办。优化基金结算流程，提升结算支付效率。以“15分钟医保服务圈”建设为抓手，提升三级联审联办效能，推广“帮代办”，提升服务可及性。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |