西安市莲湖区医疗保险经办中心
发布时间：
2026-03-30 15:05
| 单位名称 | 西安市莲湖区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全区提供医疗、生育社会保险经办。开展医疗、生育社会保险登记、申报等工作；协助核定参保人员缴费基数，实施基本医疗服务范围、标准及医药费用结算；实施国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关管理办法。 | |
| 住所 | 西安市莲湖区大土门20号 | |
| 法定代表人 | 罗琦 | |
| 开办资金 | 40万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市莲湖区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 15.95万元 | 9.97万元 | |
| 网上名称 | 西安市莲湖区医疗保险经办中心 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年度，我单位认真贯彻有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、业务开展情况（一）优化队伍结构。为构建权责清晰、运转高效的经办管理体系，经办中心于今年实施了有针对性的人员调整方案。一是强化中层管理力量，明确3名正式干部分别牵头负责综合管理、参保待遇、监督稽核、机构结算、财务5个核心业务组，进一步实现管理责任的下沉与衔接，确保了各项工作的统筹推进与有效监督。二是实施系统性岗位轮岗，基于内控工作需要与业务关联性，科学制定了轮岗计划，全年组织6名工作人员进行了跨业务组轮岗。一方面有力地锻造了工作人员“一专多能”的业务本领，另一方面也有效防范了关键岗位风险。（二）提升经办业务水平。中心坚持以训促学、以学促干，构建分层分类的培训体系。一方面，着力强化内部骨干培养，围绕年度核心业务与政策变化，由业务骨干牵头制定并实施内部学习计划，全年开展专题培训13期，营造浓厚的学习交流氛围，全面提升了工作人员的政策理解能力和实务操作水平。另一方面，重点夯实基层经办基础，针对街道社区医保专干队伍，开展常态化培训与“一对一”指导，全年针对街道社区共组织培训25期，实时响应和解决基层工作中遇到的难题，确保三级经办服务网络运行顺畅、服务规范。（三）强化内控制度建设。自2024年年底，区医保经办中心由局分管领导牵头，组织对全市医保经办内控制度进行认真学习，分业务组进行逐一研究讨论，结合区县业务实际，建立《流程管理手册》《内部控制手册》。中心各业务组紧密结合工作职责，认真查找制度建设漏洞和短板，对各项规章制度和业务流程认真进行修订完善。截至2025年7月，中心内部制度更新完善56个，在原有制度基础上增加了财务管理、印章使用、工单受理、参保管理、待遇管理、机构协议管理等内容，确保新修订的规章制度符合当下、管住长远。（四）全力推进城乡居民医保参保缴费工作。工作期间及时准确统计参保数据，动态监测各街道社区数据变化趋势，精准锁定进度滞后区域，为工作调度提供数据支撑。在宣传引导方面，印发海报5000余份、折页25000余份，“莲湖医保”公众号持续推送政策解读76期，街道社区制作短视频38期广泛投放居民群，有效提升政策知晓率。5个包抓组每日下沉指导，对落后社区实施驻点帮扶，通过经验交流座谈会推广先进做法，层层压实责任，加班加点圆满完成征缴任务，受到市局表扬。（五）全面落实各项待遇政策。对于门诊慢性病病种调整、职工门诊慢性病待遇提升、分娩镇痛纳入医保支付范围、生育津贴拨付方式改变等政策变化。经办中心第一时间下发政策文件，开展内部研讨，确保经办人员、定点医药机构熟练掌握政策内容。同时，多渠道宣传解读政策亮点，畅通咨询渠道，让政策红利精准直达参保群众、企业，切实提升医保待遇获得感。（六）加快定点医药机构医保结算资金拨付。为优化定点医药机构服务，减轻机构经济压力，营造良好营商环境，经办中心组织结算组、财务组对资金拨付流程进行全面梳理，通过优化结算批次安排、合理申请周转金、细化业务分类等措施，提升拨付效率。同时，积极与市经办中心财务科保持密切沟通，加快审核拨付进度。截至2025年12月，职工医保费用已拨付至2025年11月，居民医保费用已拨付至2025年9月，其中居民医保拨付进度较去年同期加快3个月，有效缓解了医药机构的资金周转压力，提升了医保服务的满意度。（七）加强定点医药机构协议管理。截至2025年12月，辖区共有定点医药机构863家，其中医疗机构302家、慢性病定点零售药店412家、普通定点零售药店149家。为提升机构服务规范性，中心持续强化协议管理工作，分批次组织定点医药机构开展医保政策、协议条款、基金使用规范及信息安全等专题培训，实现定点医药机构培训全覆盖。结合日常巡查、专项检查等方式，对机构履行协议情况开展核查，全年共解除医保服务协议72家，实现“有进有出”的动态管理。同时积极处理上级医保部门下发的违规线索，并配合局基金监管科开展医保基金违规行为核查，全年共处理定点医药机构1123家次，切实维护医保基金安全。二、取得社会效益（一）建强医保服务驿站网络。在去年成功试点基础上，择优纳入第二批服务能力强、管理规范的定点医药机构，持续扩容医保服务驿站体系，并召开专题座谈会总结经验、部署工作。定期组织驿站业务骨干开展政策与操作培训，涵盖家庭共济、参保缴费等高频线上业务，确保服务规范统一、规范高效。特别是在居民医保集中征缴期，各驿站积极发挥前沿阵地作用，通过“政策宣传+线上指导”模式，有效协助群众办理参保缴费，成为延伸服务触角的关键力量。（二）科学实施总额预算，基金支出效能显现。严格落实医保基金总额预算管理，通过精细化管理与过程控制，基金使用效益得到有效提升。医保统筹基金较去年同期减少，基金支出的合理控制，为医保基金的可持续运行提供了有力支撑。（三）推广应用刷脸支付，提升就医结算便捷度。联合支付宝公司，在全区推广医保刷脸结算服务，推动就医购药从“卡结算”“码结算”向“刷脸结算”转变。目前已在全区15家一级及以上定点医疗机构、260余家定点零售药店完成部署，上线设备295台，累计服务超70万人次。在便捷的同时严守安全底线，采用“人脸识别+实名+实人”三重核验机制，从技术上防范基金风险，构筑了安全便捷的结算防线。（四）诉求响应高效闭环，解决群众急难愁盼问题。全年累计处理工单828件，其中12345工单767件，12393工单23件，OA信访35件，总体满意率达99.98%。建立健全诉求快速响应机制，针对复杂疑难问题，坚持依法依规、以人为本的原则，通过精准施策、合规处置，有效解决了参保职工与企业的急难愁盼，进一步增强了群众对医保工作的信任度与满意度。三、存在问题及整改措施（一）存在问题1.人员力量不足。随着“全城通办”等便民服务改革的推进，业务量和复杂程度预计将有所增加，现有经办人员数量与结构面临压力。2.内控管理执行力度有待强化，虽然已系统修订内控制度手册，但相应的内控要求在实际业务操作中的刚性落实仍需加强。3.专业支撑能力有待提升。在医疗费用审核、慢性病资格认定等业务中，因部分岗位人员缺乏临床医学相关知识，仍需借助外部力量进行判断，相关领域的专家咨询或评审机制尚未系统建立，影响专业判断的独立性和时效性。（二）整改措施1.优化内部岗位配置。结合各业务组工作负荷、人员专长及业务关联性，重新梳理岗位职责、调整岗位分工，明确岗位衔接流程，通过合理调配内部人力、压实岗位责任，提升工作运转效率，缓解人员配置压力。2.强化内控执行。制定内部控制检查计划，定期开展内控制度检查，对各业务组制度落实情况进行常态化检查，对发现违反内控机制的相关行为及时整改，压实执行责任。3.搭建专业支撑体系。加快推进外部专家库筹建，选聘临床医学、药学、检验、财务等领域专业人士，为经办工作中的疑难问题提供专业技术支持，逐步解决专业判断短板问题。四、下一步打算（一）创新宣传模式，扩大政策覆盖。制定年度宣传计划，常态化坚持医保“六进”宣传，将全生命周期医保服务模式应用在宣传工作中，切实打造莲湖医保宣传特色。提升群众对医保政策的信任度，引导群众积极参保。（二）强化体系培训，提升业务能力。2025年年底社区换届，新更换一批医保专干，计划以街道、社区为单元，围绕医保政策、工作职责、工作程序、系统操作等开展全面细致的培训，确保居民医保服务工作衔接顺畅。（三）落实规划政策，优化资源配置。深入研究全市医疗保障资源规划相关细则与要求，确保政策落实到位。重点做好辖区内定点医药机构的协议管理工作，通过优化准入、退出机制，动态调整配置结构，进一步优化和完善我区定点医药机构资源配置，引导定点医药机构规范服务行为，不断提升医保服务水平和基金使用效率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |