佛坪县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2026-03-30 12:09
| 单位名称 | 佛坪县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行基本医疗保险政策，全县城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的组织协调；制定执行相关配套政策；协助筹集、城乡居民基本医疗、职工基本医疗保险基金；为参加基本医疗保险、长护险、大病保险人员提供相关咨询服务。 | |
| 住所 | 佛坪县河堤街12号 | |
| 法定代表人 | 邓志涛 | |
| 开办资金 | 105.35万元 | |
| 经济来源 | 财政拨款 | |
| 举办单位 | 佛坪县人力资源和社会保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 7万元 | 8.48万元 | |
| 网上名称 | 佛坪县医疗保险业务经办中心·公益 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2025年业务工作开展情况（一）巩固拓展医保脱贫成果同乡村振兴工作实现有效衔接工作情况1.聚焦脱贫人员，做实基本医疗保障工作。截至12月底，建档立卡脱贫户人口7384人、“三类人群”687人全部参保。2025年共享受参保资助2357人，资助金额55.22万元。其中，全额资助农村特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童404人，资助金额16.16万；定额资助防止返贫监测对象175人，资助金额3.5万元；定额资助低保人群1778人，资助金额35.56万元。2.持续落实医保脱贫攻坚政策，发挥三重保障（基本医保、大病保险、医疗救助）梯次减负功能。截至12月底共有1427人次享受了医保大病报销倾斜政策，各项报销合计金额501万元。3.开展信息预警监测，防止因病致贫返贫。2025年共计监测城乡居民基本医保4600人次，报送预警信息24次113条，经农业农村局、民政等部门综合研判，28人纳入新识别监测对象或低保等特殊身份人群持续落实医保政策。四是按时向局社保股、就业股报送医保巩固衔接相关情况及各项迎检资料。（二）排查并动员未参保人员，确保医保惠民政策全覆盖根据当前扩面登记工作要求，排查2026年度疑似未参保缴费人员10235人，重点针对流动人口、新业态从业人员及困难群体开展精准动员，力争实现应保尽保。将未缴费人员推送至各乡镇村，“拉网式”开展核查工作，全面分析未缴费原因。将人员细化分类为异地参保缴费人员、因家庭困难无能力缴费人员、确认死亡人员，失联人员，参加职工医保人员等八大类别。通过基层医保经办人员核查，发挥村干部人头熟的作用，全面掌握未交费原因；协同税务部门及时掌握未参保登记人员，及时推送给镇办，第一时间做好人员参保登记工作；定期与镇办分管领导沟通协调，入户走访开展政策宣传和指导,提升镇办对参保缴费的重视程度。开展医保经办工作内控检查为持续强化医保基金内控管理，规范经办业务流程，防范运行风险，根据《佛坪县医保经办中心内部控制基本制度》及省市医保局相关要求，于2025年1月组织开展了2024年度内部控制自查工作，9月开展2025年上半年重点工作完成情况自查，11月对照省级综合检查清单开展自查工作，12月全面梳理医保经办服务专项整治工作。通过各批次自查全面梳理了基金管理、待遇审核、稽核风控等重点领域运行情况，对发现的档案管理和稽核频次不足的问题，进行了针对性整改，提升精细化管理水平，切实守护好人民群众的“救命钱”。（四）签订2025年度医保服务协议，开展医保政策培训2025年4月25日召开定点医药机构协议签订暨医保政策培训会，通报了2024年度全县定点医药机构履行医保服务协议考核结果、解读了（2025版）《陕西省定点零售药店医疗保障服务协议》和《陕西省定点医疗机构医疗保障服务协议》、签订了2025年度医保服务协议，总结回顾2024年医保经办工作完成情况、并安排部署2025年医保经办重点工作。同时对参会的各医药机构进行了医保政策培训。（五）监管与协议管理工作情况通过医保系统智能审核、日常履约检查、随机抽查病历和现场检查相结合的方式，对各医药机构住院频次、住院次均费用、疑点数据、异常指标进行深入分析研究，重点查处挂床住院、重复收费、超标准收费、低标准入院、超限用药、串换药品等违规行为。通过检查扣除不合理费用，有效地杜绝了医院违规行为及不合理费用的支出，保证了基金的合理使用工作。开展医保基金管理突出问题专项整治工作情况按照市医保基金管理突出问题专项整治要求，结合我县医保经办工作实际，制定《佛坪县医保经办中心医保基金管理突出问题专项整治自查自纠工作方案》，专项整治重点围绕“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，以及经办机构内控管理薄弱环节开展系统排查。同时，针对经办环节开展自查，重点核查待遇审核、费用结算等关键岗位，进一步完善各项内控制度，优化业务经办流程。（七）长期护理保险工作完成情况1-12月完成长护险1979人生存状况稽核，并在医保系统核实长护险申报人员在院住院情况工作。完成享受长护险待遇3人失能等级复评工作。长护险工作开展以来，县内审批长期护理保险护理机构1家，累计申请37人（其中：评定为重度失能31人，中度失能1人，不符合5人），2025年新申请2人，申请护理耗材25人，辅具6人，助浴2人。（八）多措并举提升医保政策宣传效果1.让群众及时了解掌握医保参保缴费、待遇享受等医保惠民政策。制作医保政策宣传折页9千余份，发放到各乡镇（街道）、村（社区），各医保定点医院、村卫生室、药店等，确保医保参保政策深入到全县各个角落，扩大政策宣传的覆盖面，形成聚众力、齐宣传、强推动的良好局面。2.丰富政策宣传的方式。结合新春佳节来临之际，设计印制独特新颖的医保小礼品，开展“送医保小礼品的活动”，分发至镇村，让群众主动了解医保政策。目前，两千余份小礼品已发放完毕。3.增强政策宣传的力量。不断强化医保政策培训，组建培养医保政策宣传队伍，组织各定点医疗机构分管领导、医保经办人员、村医开展医保政策、业务能力提升培训，总计30余人参加，不断提升基层医保政策宣传能力，切实当好医保政策的“宣传员”、参保群众的“办事员”，将医保政策送到群众身边。二、取得的主要社会效益（一）深入推进全民参保计划全县2025年度基本医疗保险参保人数为2.9万人（其中参加职工医保4625人，参加城乡居民医保24952人），城乡居民参保率超过市上要求的95%的目标。2026年度城乡居民医保已缴费2.36万人。对于在待遇享受期前死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保的参保群众，按照汉市医保发〔2024〕56号文件规定为其办理终止2025年度居民医保参保关系的并进行个人退费申请，共计办理78例。同时配合税务完成医保数据治理工作，核查158条数据。（二）严格贯彻执行中、省、市城镇职工和城乡居民医疗、生育保险法规和经办管理政策按就医地统计，城镇职工1-12月门诊统筹基金报销26417人次，报销77.92万元；普通门诊23946人次，报销103.49万元；门诊慢特病2571人次，报销65.54万元；住院报销257人次，报销98.97万元（其中：统筹基金支出79.45万元，公务员医疗补助支出19.52万元）；职工零星手工报销42人次，报销30.47万元。按就医地统计，城乡居民1-12月普通门诊报销35158人次，81.51万元；门诊两病报销1420人次，3.19万元；门诊慢特病报销10088人次，191.59万元；门诊手术报销68人次，3.50万元；特殊药品报销22人次，2.88万元；住院基本医疗报销2311人次，526.38万元（含零星手工报销）。为进一步减轻参保城乡居民的大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫的问题，建立了城乡居民大病保险。2025年1-12月居民大病保险共报销1047人次，20.54万元。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施分类救助医疗救助政策。1-12月救助6278人次（含门诊），救助金额91.88万元。在全县定点医疗机构全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，减少了参保群众垫资跑腿的负担。截至目前，“一站式”结算率达到100%。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题1.虽开展了医保政策宣传，但由于近年来中省市出台的医保政策较多，加之政策的频繁调整和变化，宣传方式方法单一等多种因素导致医保政策的知晓率仍然不高。2.镇村经办力量还需加强，经办人员政策掌握度和业务技能熟练度不够。（二）改进措施1.加大医保惠民政策宣传培训力度，在医院、社区制作宣传专栏；印制政策宣传手册，通过社区、街头宣传、宣讲和窗口发放等形式开展政策宣传；领导班子组织业务科室赴定点医疗机构和参保人员中解惑答疑。2.对医保经办人员开展政策业务培训，采取线上线下相结合，线下多培训，线上业务指导，强化交流学习，不断提升经办人员政策掌握度和业务熟练度。四、下一步工作打算（一）持续推进全民参保，实现应参尽参，促进医保参保扩面提质，全面执行参保激励政策及待遇等待期等约束措施。（二）严格按照省市要求落实好各项医保政策，将“一站式服务”、“一单制结算”等惠民政策落实到位。（三）持续推进医保支付方式改革。按病种付费、准备DIP支付方式3.0系统上线应用，全面实现医保即时结算制度。（四）按照省市要求积极推动基本医保省级统筹和城乡居民长期护理保险落地落实，实现职工个账跨省共济使用。（五）开展定点医药机医保服务协议管理、评估准入推出机制、加强医保支付资格管理工作。对医药机构稽核过程中发现的过度医疗、欺诈骗取医疗保险基金等违约违规行为，按协议约定进行处理。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |