佛坪县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2026-03-30 10:18
| 单位名称 | 佛坪县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 承办医保基金管理、会计核算、稽核内控以及医保编码、目录对应管理、信息平台建设、数据维护、精算分析等工作；负责全县城镇职工和城乡居民医疗保险各项待遇支付与核算,医药价格监测，医药、医用耗材配送及带量招标采购平台管理、结算管理工作。 | |
| 住所 | 佛坪县河堤街12号 | |
| 法定代表人 | 时英 | |
| 开办资金 | 2万元 | |
| 经济来源 | 财政全额供养 | |
| 举办单位 | 佛坪县人力资源和社会保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 14.26万元 | 12.41万元 | |
| 网上名称 | 佛坪县医疗保险基金管理中心•公益 | 从业人数 5 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2025年业务工作开展情况（一）持续保持打击欺诈骗保高压态势。本年度我中心切实把维护基金安全作为首要任务，重点宣传医保现行政策、医保基金监管条例、医保基金监管投诉举报奖励制度，扎实开展“医保基金安全靠大家”为主题的基金监管宣传月活动，制作“佛小保、话医保”政策宣传短视频，充分构建“不敢骗”的良好社会氛围。（二）开展定点医药机构违规使用医保基金自查自纠。今年3月起，开展全县一级以上定点医药机构2023年-2024年违规使用医保基金问题自查自纠，自查违规使用医保基金机构7家，主要问题7类，涉及违规金额9.21万元。（三）高效落实基金监管专项部署。为持续深化“三医协同”治理，落实医保基金管理突出问题专项整治部署要求，按照局机关安排，联合市场监管局、卫健局对全县一级及以上定点医药机构自查自纠开展情况及诊疗服务行为进行全覆盖核查，核查存在问题195条，定性定量违规使用医保基金1.09万元；对省医保局反馈我县定点医疗机构存在疑似问题数据，组织专业队伍进行现场病例核查，认定佛坪县人民医院存在5类23897.09元违规问题，县妇计中心2类418.00元违规问题。（四）强化部门协同联合开展医保基金监管专项部署行动。针对定点医药机构规范使用医保基金行为，今年我中心联合卫健、公安、市场监管、纪委监委多批次开展“医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”“汉中市医保基金管理突出问题专项整治‘突击战’交叉检查”“佛坪县医保基金管理‘突击战’‘3+N’督帮核查”“打击定点零售药店欺诈骗保违法违规行为专项行动”对全县定点医药机构诊疗服务行为全面规范。（五）加大医保行政执法力度提升行政监管能力。组建专业队伍对2024年省医保局打击欺诈骗保飞行检查反馈佛坪县人民医院重复收费、串换收费2类违规使用医保基金问题进行行政立案调查，责令退回违规使用医保基金15913.65元，并处1.2倍19096.38元行政处罚，对县内定点医疗机构规范使用医保基金起到了良好的警示震慑作用。（六）推进一体督帮，聚力问题整改闭环。联合县卫健、市场监管部门制定印发了《佛坪县定点医疗机构医保基金监管突击战“3+n”督帮核查工作方案》，聚焦全县50家定点医药机构核心业务，统筹开展了药品追溯码上传完整性、药品耗材采购合规性、诊疗服务行为规范性专项督查，自查问题整改“回头看”开展综合检查，核查定点医疗机构违规问题1991条，违规使用医保基金4114.10元。（七）建立健全医保基金管理长效机制。5月1日起在全县定点医药机构实行“驾照式”医保支付资格管理，对违规使用医保基金医务人员实行计分制监管，将违规处罚责任精确到个人；持续推进药品追溯码“依码结算、无码不付”，杜绝“回流药”、空刷套刷药品行为发生，从源头上打击违规使用医保基金行为发生；结合医保业务经办全流程规范化建设，紧扣基金监管、业务分工、内控管理、定点医药机构相关人员医保支付资格管理、医保基金监督管理问题线索处理等核心领域，结合县域医保工作实际，系统梳理现有制度短板与管理盲区，研究制定了《佛坪县医疗保障基金监督管理制度汇编》，形成覆盖关键环节、衔接有序的制度闭环，为医保基金安全运行、经办服务高效开展、监管执法有章可循提供了坚实制度支撑。（八）开展医疗保障综合自查。坚持刀刃向内突出问题导向，积极在医保内控制度、基金管理、信息管理等方面全面查摆自身管理不规范、审核把关不严格等方面问题，做到边查边改，一体推进。（九）聚焦急难愁盼办好医保民生实事。牢固树立医保便民利民观念，重点提升参保群众社会满意度问题，加大医保政策“进社区”“进医院”宣传，持续推进医保结算“刷脸”支付，县内2家定点零售药店、1家二级、4家一级定点机构解锁“刷脸”新支付，提升参保群众就医满足感获得感。聚焦县内定点零售药店部分医保常用药品价格偏高问题，联合县市场监管、卫健部门现场督导对在售的21种药品价格进行降价销售，每种药品平均降价6.09元，平均降价50%。（十）开展诊疗服务综合培训。为引导定点医疗机构规范开展诊疗服务，我局邀请西安交大二附院陈虹教授对医疗服务项目价格政策及立项指南进行解读培训，参加培训60余人次，现场解答医务人员在实际工作中遇到的难点、疑点问题30余项，有效提升了定点机构诊疗规范性及临床服务能力，医保基金违规风险显著降低。二、取得的主要社会效益一是适时组织全县10家公立医疗机构积极参与国家组织、省际联盟、省级组织的药品、医用耗材集中带量采购工作，截至目前，我县组织集采药品采购15个批次（含续签批次），采购药品482余种，采购金额140.92万元，医用耗材1967类，采购金额189.68万元，做到了应采尽采。二是积极开展集采药品“进基层”工作，药品采购“以镇代村”已覆盖37家村卫生室，覆盖率100%，上半年已为村卫生室代采集采药品50余种，代采金额20余万元。三是严格执行全市统一的医疗服务项目价格，及时更新2024版药品目录，持续推动医疗服务项目价格动态调整，现场指导一级医疗机构调整14批次医疗服务项目价格，规范定点机构诊疗服务行为。三、存在的问题及改进措施1、存在的问题（1）定点零售药店药品价格治理还需加强。我县定点零售药店部分药品价格高于汉中市药品价格众数，少数药品价格高于汉中市药品价格众数15%。（2）医保基金监管能力薄弱。医保基金监管趋向数据化、专业化，我中心在医保基金监督管理方面与市县监管要求还存在差距，监管能力还有待加强。2、改进措施（1）强化定点零售药店药品价格管控，规范价格秩序。建立健全药品价格常态化监测机制，定期采集我县定点零售药店常用药品价格信息，与汉中市药品价格众数进行精准比对，对价格高于众数，尤其是高于众数15%以上的药品，建立专项台账，逐一核实价格偏高原因。加强政策宣传引导，组织定点零售药店开展价格政策培训，明确价格公示要求，督促药店在显著位置公示药品价格，接受群众监督，推动药品价格回归合理区间。（2）提升医保基金监管能力，筑牢基金安全防线。聚焦医保基金监管数据化、专业化发展趋势，补齐监管能力短板，加强监管队伍建设，定期组织医保监管人员开展政策培训，重点学习医保基金监管政策、数据分析方法、执法流程等内容，邀请专业人员开展现场指导，提升监管人员的业务素养和专业能力。四、下一步工作打算（一）提升监管能力，打好专项整治硬仗不断完善医保基金监管制度，加强基金监管工作人员的知识培训，重点培训基金监管法律法规、查处案件的方法、查处定点零售药店的技巧、规范办案程序、违规数据筛查办法，尽快提高执法水平。（二）加强定点零售药店监管，降低药品销售价格规范定点零售药店医保药品销售行为，建立合理高效的药品价格管控机制，将县内三家定点零售药店纳入药品集中带量采购管理，从源头降低零售药店药品价格。（三）强化信息赋能，加快推进制度化建设。推进医保信息平台功能应用，充分发挥统计分析作用，健全完善智能监控功能与应用。持续推进药品追溯码和电子医保码激活和“驾照式”医保支付制度改革，规范定点医药机构诊疗结算行为，提升参保群众就医体验。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |