周至县医疗保险经办中心
发布时间：
2026-03-30 09:00
| 单位名称 | 周至县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县城镇职工、居民提供医疗保障。全县城镇职工、居民医疗保障基金管理、待遇核定、审核和支付；定点医药机构费用审核结算；异地就医备案及结算；医疗保险经办信息系统建设和运行维护；相关业务咨询及政策宣传、档案管理。 | |
| 住所 | 周至县中心街11号 | |
| 法定代表人 | 韩创高 | |
| 开办资金 | 53.78万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 周至县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 6.36万元 | 4.48万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 40 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的具体业务活动。(一）深化改革，精准施策，多层次保障体系不断健全。一是继续通过短视频、发放宣传折页、悬挂宣传横幅等形式和利用集会、庙会等活动，广泛开展参保缴费和医保相关政策宣传。二是继续夯实镇村医保服务站（室）责任，组织对村镇医保经办员进行业务培训，组建政策宣传工作小分队，深入村组，走街串户宣讲政策、积极动员，并充分发挥定点医药机构阵地作用引导群众积极参保。三是县医保局实行局领导包片、科室包镇工作机制，全部下沉全县20个镇街第一线，并充分发挥县委和县政府督查室作用，强化对征缴工作督导，积极推进医保征缴工作开展。四是加强与民政、乡村振兴部门的联系对接，及时将最新动态调整后新增参保资助人员进行系统身份标注，确保参保资助政策落实，确保特殊人群能够100%参保。截至2025年12月25日，全县2025年参保人数497093人，参保率96.80%，特殊人群参保率100%。（二）优化政策，提升保障，不断提升参保单位和参保群众的获得感。一是规范门诊慢性病政策标准。从2025年7月1日起，将原55个病种规范、整合、统一至45种；并从2026年1月1日起将职工医保门诊慢性病起付线由700元降至600元，支付比例由70%提高到80%，进一步优化和规范门诊慢性病管理。二是推行生育津贴“自申即享”。从2025年10月1日起，将参加生育保险的单位女职工生育津贴发放统一调整为“由医疗保险经办机构直接发放至符合申领条件的参保女职工本人银行账户”。三是阶段性减征职工基本医疗保险费。从2025年12月起至2026年11月期间，全县用人单位职工医保单位缴费率由7%降至6%，灵活就业人员职工医保缴费率从2026年1月起至12月期间由9%降至8%。四是落实积极生育支持政策。从2025年12月18日起，将分娩镇痛医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，按甲类支付管理，提升参保群众生育医疗保障获得感，减轻育龄妇女家庭经济负担。（三）优化服务，数字赋能，群众就医体验显著改善。一是扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，优化办事环节，简化证明材料，压缩办理时限，努力为参保群众提供优质高效的医保服务。二是大力推动医保服务下沉，将服务窗口延伸至街道（镇）、社区（村）医保经办服务站，构建起“15分钟医保服务圈”。三是做实为民办实事，在县人民医院、县中医院、联合医院、中博集贤医院4家医疗机构设立“门急诊抢救费用代办服务点”，累计帮办代办业务368件。四是全面落实异地就医直接结算政策，通过广泛宣传引导，简化备案流程，越来越多的参保群众享受到跨省、跨市就医直接结算的便利，有效避免了“跑腿报销”的麻烦。（四）强化监管，守牢底线，医保基金运行安全平稳。一是持续加强医保事中审核。在强化住院定点医疗机构医保智能监管子系统事前提醒的基础上和医保系统智能审核的前提下，建立病历人工抽审和大数据筛查制度，持续加强定点医药机构事中审核工作力度。二是规范月结清算和资金拨付。制定出台《关于规范线上支付后基金运行相关工作的通知》文件，进一步规范开展定点医药机构月结清算和基金线上支付。三是严格定点医药机构准入标准。认真落实医药资源配置规划要求，合理引导医药机构均衡布局医药资源，1家定点零售药店因移转后不符合资源配置规划要求被解除医保服务协议。四是扎实开展专项整治活动。深入开展医保基金管理突出问题专项整治、“突击战”“百日行动”等行动，紧紧围绕集中整治四大类14项内容和全面治理倒卖回流药问题、专项核查违规超量开药问题、专项治理生育津贴骗保问题等“百日行动”3项重点任务，认真开展排查整治。取得的社会效益。2025年，全县参加城镇职工基本医疗保险（含生育保险）的单位共1124家，参保人数34216人。城乡居民医保参保人数497093人，参保率96.80%。达到国家提出的参保率不低于95%的目标任务要求，基本做到参保全覆盖。全年，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助及离休干部待遇等六项共计支出51558.48万元，最大程度的让参保群众享受优质的医保服务，减轻就医保人员就医负担，得到了广大参保群众的好评。三、存在的问题。一是基金平衡压力持续增大。在医疗费用自然增长、人口老龄化、待遇水平提高等多重因素影响下，城乡居民医保基金仍然处于紧平衡状态，医保基金支出压力很大，已出现不能按期正常拨付，医保基金收支平衡面临严峻挑战。二是基金监管能力水平面临新考验。两定机构欺诈骗保手段日趋隐蔽化、专业化，对监管的专业性要求更高，目前经办中心现有监管力量和技术手段有限，基金监管力量有待进一步加强，智能监管的深度和精准度需持续提升。三是政策宣传解读需更深化。医保政策涉及面广、内容多，尤其是部分改革政策（如DRG支付方式、连续参保激励约束机制等）业务性高、专业性强，如何用服务对象和参保群众听得懂、看得明、易理解的方式进行宣传解读，提高政策知晓率和理解度，仍需进一步探索更有效的方式。四是医保经办服务精细化水平有待提高。面对群众日益增长的多元化、个性化服务需求，在经办服务的便捷性、精准性方面仍有提升空间。四、改进措施。一是采取多种行之有效、群众易于接受的方式进一步加大医保政策宣传力度，提升群众的政策掌握水平。二是加强两定机构医保监管工作，将日常业务稽查和“双随机”等专项检查相结合，不断加大监管力度，规范医疗服务行为。五、下一步工作打算。一是在“稳覆盖”上持续用力。深入实施全民参保计划，依托“一人一档”全民参保数据库，精准定位未参保人群，分类施策。重点做好流动人口、新业态从业者、断保人员的参保接续工作，巩固参保覆盖率。一是在“优服务”上创新突破。深化“智慧医保”建设成果应用，进一步拓展医保电子凭证全场景应用和“刷脸支付”范围。推动更多医保服务事项“网上办”“掌上办”“跨省通办”，持续优化线下服务体验。三是在“强监管”上高压不减。保持监管高压态势，持续深化专项整治，强化智能监管和大数据应用，不断提升医保智能监管水平和非现场监管能力，提升“行刑衔接”效能，坚决守护好人民群众的“救命钱”。四是在“促改革”上深化拓展。全面落实DRG付费改革和医保基金总额预算管理，将基金拨付与总额预算结合起来，加强对医疗机构运行情况的监测预警和总额预算的刚性约束，做到“无预算不拨付”“超预算不拨付”。五是在“建队伍”上夯实基础。加强对医保系统工作人员的政治能力、专业能力和服务能力培训，着力打造一支政治强、业务精、作风硬、服务优的医保经办队伍。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |