西安市阎良区医疗保险经办中心
发布时间：
2026-03-27 17:20
| 单位名称 | 西安市阎良区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为参保单位和群众提供医疗保险服务保障。负责全区城镇职工、城乡居民医疗保险业务办理、医疗保险资金调配使用、医疗费用补助；定点医疗机构报销资金结算、收费和服务情况审核检查；医疗保险服务相关信息收集和反馈等。 | |
| 住所 | 西安市阎良区延安路19号 | |
| 法定代表人 | 王俊峰 | |
| 开办资金 | 8.82万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市阎良区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 7.51万元 | 7.53万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年度，我单位在阎良区医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、主要工作开展情况（一）参保扩面方面2025年城乡居民医保参保共16.98万人，参保人数保持稳定；城镇职工医保参保企业2650家，参保职工共计5.11万人。（二）医疗保障待遇落实方面全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障待遇，保障参保群众的健康权益，2025年共计完成基金清算345.62万人次，33306.38万元。扎实推进2025年总额预算工作。依据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合我区定点医药机构实际进行分配，合理下调医保基金支付额度，保障总额预算工作平稳落地。（三）医保窗口业务办理方面落实市局推行的九项医保服务便民举措和“高效办成一件事”要求，简化业务流程、优化服务场景，提升群众医保服务体验。2025年三级医保经办体系总办件量达77191件次，其中承诺件17614件，即办件29550件，咨询件30027件,受到群众表扬4次。（四）医保基金监管方面一是强化两定机构管理。完成两定机构年度考核、协议续签、资源配置等工作。制定印发《阎良区定点医药机构动态退出机制》，规范医疗保障服务行为，提高医保基金使用效率。截至2025年底，全区定点医药机构总量为257家，医疗机构121家，零售药店136家，其中慢病门诊统筹药店85家。二是完成基金监管“全覆盖”。开展定点医药机构基金日常稽核检查、专项检查、自查自纠，国家、省、市反馈线索核查等工作。2025年已现场检查两定机构264家，覆盖率100%，存在违法违规问题177家，约谈主要负责人113家，暂停医保结算15家，中止慢性病（门诊统筹）服务、医保定点协议19家，解除慢性病（门诊统筹）、医保定点协议38家，共计追回违规医保基金601.61万元，收取违约金4.42万元，其中2025年医保基金自查自纠追回金额为386.81万元。三是落实支付资格管理。参照省级相关实施细则及经办规程，制定印发《西安市阎良区医疗保险经办中心定点医药机构相关人员医保支付资格管理办法》。截至目前完成27家机构、37人次的支付资格记分处理。（五）智慧医保建设方面一是推进智慧医保建设。依托“西安智慧医保”新系统“总额控制管理”模块，实现全区定点医药机构结算数据整合分析。区人民医院、630医院接入特药处方流转平台，西安630医院等3家试点医院部署医保影像云系统，实现标准互认、数据共享。二是拓展线上服务。实现8家医疗机构手机小程序预约挂号、区人民医院移动支付、78家药店“刷脸支付”，全年结算18.15万人次。两定机构追溯码上传率超98.78%，保障群众用药安全。三是强化智能监管。区人民医院试点智能审核模块，实现院内全流程监控。25家药店接入智能场景监控，依托平台实现线上可视化监管。依托“省医保服务平台”规则库实行每月智能审核，年度审核追回16.07万元。（六）巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴方面一是脱贫人口全部参保。结合全区城乡居民医保征缴工作，同步推进脱贫人口参保工作。二是医保待遇落实到位。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现了脱贫人口参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、服务全方位，全面助力乡村振兴。三是动态监测一个不落。及时排查因重大紧急疾病致贫返贫情况，将符合医疗救助的及时纳入医疗救助报销范围，减轻脱贫人口经济负担。二、取得的社会效益2025年共计完成基金清算345.62万人次，33306.38万元。其中，零星报销1346人次，报销金额399.31万元；生育津贴报销786人次，报销金额1343.05万元；个人账户清算147.89万人次，清算金额11456.03万元；定点医疗机构清算142.38万人次，清算金额13828.02万元；慢性病定点零售药店清算6.47万人次，清算金额4393.71万元。三、存在的问题和困难一是医保政策宣传解读深度有待加强，部分群众对医保报销、异地就医等政策不了解，影响自身医保待遇享受。二是医保经办服务水平有待提升，部分经办人员政策掌握和系统操作能力需持续加强。三是医保基金监管能力仍需强化，欺诈骗保手段日趋隐蔽化、多样化，监管力量相对薄弱，智能监管手段的深度应用有待加强。四、整改措施一是加强医保政策的宣传力度。采用线上线下相结合的方式开展医保政策宣传，提高群众对惠民政策的知晓率。二是不断优化医保经办服务。进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，提升医保经办能力。三是加强医保基金监管能力。加大监督检查力度，持续开展医保基金专项检查，依托大数据分析、日常巡查与飞行检查相结合的方式，精准识别并严肃查处欺诈骗保行为。五、下一步工作计划一是抓实参保扩面提质，筑牢保障基础。深化多部门数据共享机制，精准锁定参保重点人群，加大对未参保人员的政策宣传与参保引导力度，全力推动应参尽参、应保尽保。二是深化待遇精准落实，增进民生福祉。全面落细落实各项医保待遇保障政策，持续深化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系建设，切实提升医疗保障的精准性和实效性。三是强化基金精细监管，守住安全底线。深化大数据在基金监管中的应用，提升对违规行为的识别和处置能力，严厉打击欺诈骗保违法行为，保持监管高压态势。完善定点医药机构协议管理，加强政策培训和指导，引导其规范执业、合理使用医保基金。四是提升医保服务质效，提升群众获得感。紧扣群众就医办事需求，持续夯实服务标准化、规范化建设基础，深化线上线下服务深度融合，为参保群众提供高效优质的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |