西安市鄠邑区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2026-03-27 14:39
| 单位名称 | 西安市鄠邑区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全区医疗保险基金提供安全保障。负责医保基金运行情况监测分析；违反医保基金使用协议规定查处及投诉举报受理；对定点医药机构基金使用情况实地稽查核查、费用监控及信息化业务的指导等工作。 | |
| 住所 | 西安市鄠邑区沣京东路12号 | |
| 法定代表人 | 赵亚维 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市鄠邑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 4.62万元 | 3.33万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，按时报送年度报告，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年度能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照登记的宗旨和业务范围开展相关活动。主要做了以下几个方面的工作：按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）规范基金使用，提高医保监管质效一是完善制度体系筑牢监管根基。出台了《关于医疗保障基金监督检查问题处理标准（试行）》《进一步加强基层医疗机构医保基金安全管理工作的通知》《定点医药机构规范使用医保基金教育培训管理制度》《关于进一步加强医保信息化管理制度的通知》等管理制度，为医保基金监管、信息化建设、医保网络安全等工作立好“标尺”。二是健全会议机制保障工作落实。召开6次医保基金监管工作会议，全面梳理阶段性监管工作情况，精准分析研判基金监管形势与潜在风险，科学部署重点工作任务，以高效的会议沟通协调机制，确保医保基金监管工作有序推进、落地见效。三是开展医保工作提升培训。通过约谈会典型案例通报、专题培训、现场培训等形式对定点医药机构合规使用医保基金、医保网络安全等进行培训，并分别对5个街道卫生院及其辖区内的卫生室工作人员开展基卫his系统医保药品追溯采集操作培训，还结合现场检查开展55次医保基金监管及医保网络安全面对面宣传。四是深入群众开展医保宣传活动。分组分批到余下街办、祖庵街办及蒋村街办发放医保宣传海报、宣传彩页、宣传册等1000余份宣传资料。通过在社区、村堡张贴海报、在广场发放宣传册，利用开展村医大会等大型活动进行医保政策解读。（二）加强班子队伍建设，提升医保监管能力一是开展提位思考助力基金监管。年初组织中心人员对各定点医药机构的基金监管、合理合规使用医保基金培训指导，违规问题警示教育、智能监管及接口改造、信息化工作等都进行了详细的规划和展望，紧扣既往工作中发现的疑难问题，找准破解问题的着力点，不断开拓工作思路，创新发展监管策略促进工作落实。二是强化学习赋能监管能力提升。积极选派4名业务骨干三次参与各级医保基金飞行检查学习，通过实地学习先进的检查流程、专业的检查方法以及精准的问题判定标准，深度剖析典型案例，有效提升监管人员业务素养与实战能力，推动基金监管行为更加规范化、专业化。三是形成传帮带合作局面。在工作中，经验丰富者倾囊相授医保基金监管业务技巧，新人虚心学习成长，老带新、强带弱，凝聚团队力量，提升整体基金监管工作效能。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）全面开展检查工作，确保监管覆盖到位一是构建多维检查体系，实现基金监管全域覆盖。2025年度全面完成对全区303家基层医疗机构（含15家卫生院、288家村卫生室）、185家定点零售药店、23家诊所门诊部及8个综合医疗机构门诊的专项现场检查工作，并联合区医疗保障局基金监管签约“第三方”完成开展住院业务的医疗机构现场检查工作。2025年度共计通报处理违反协议定点医药机构405家次，其中约谈171家，要求69家限期整改，暂停6家医保结算，中止98家医保服务协议，解除3家医保定点，并追回医保费用1265968.55元。二是聚焦疑点线索精准发力，重拳整治违规使用行为。对5家医疗机构4602条药品限支付疗程线索，47家定点零售药店1078条结算数据异常增长、90家定点医药机构151条国家反馈第一批药品追溯码重复结算线索、126家定点医药机构1124条国家反馈第二批药品追溯码重复结算线索，56家2516条超量用药国家线索、3条止血材料疑似超量使用线索、18条涉及10家定点医药机构跨性别购药、公务员追溯码重复等关键疑点，组建专项核查小组，通过调取原始票据、核对系统数据、实地核查等方式，深挖问题根源，并对核查中发现的违规违约行为进行处理。三是健全检查结果运用机制，筑牢基金监管长效防线。根据区医疗保障局统筹安排，基金中心负责完成三家定点医药机构的违规问题的行政处罚前期取证等工作，共计处罚款83345.65元。四是事前监管平台上线工作。构建“线上监管、精准治理”的基金安全防线，积极推进建设鄠邑区定点零售药店医保基金线索分析平台的上线工作。（二）聚焦问题靶向攻坚，强化专项整治震慑效能根据《陕西省医保基金管理突出问题专项整治方案》开展专项整治行动，将在医保基金监管、追溯码重复上传线索核查工作中发现的突出问题涉及的医药机构移交至相关部门，共计将82家医疗机构违规使用医保基金问题及处理情况函告至区卫健部门，将160家次零售药店违规使用医保基金问题及处理情况函告区市场监管部门，并梳理拟移交至区纪委、区市场监管及卫健等上级部门的32条疑似违规线索上报至工作专班。同时为推动专项行动精准发力，积极开展政策宣传培训，在55家定点医药机构开展手把手宣传指导，并针对百姓医药有限公司53家药店开展专项培训，进一步推动各定点医药机构合理使用医保基金，营造良好的社会氛围。（三）持续信息化建设，推动医保工作精准化一是全面推进医保药品追溯码规范采集工作。通过分组深入基层调研督导、及时通报、召开会议等方式持续督导指导各定点医药机构开展追溯码规范上传工作。二是推进智能场景监控系统及终端入网管理系统建设应用。根据市医疗保障局要求，督促全区定点零售药店逐步进行安装智能监控系统，建立覆盖市、区的医保智能监管体系，实现对各类医药服务行为的全面、及时、高效监管，目前我区已有4家定点零售药店完成系统安装。并为5家定点二级医院、37家定点零售药店开通终端入网管理系统权限并通过安装人脸识别设备进一步提供医保便捷服务，实现扫脸即可进行医保结算。三是积极做好CA、新IP地址及省医保信息平台权限管理工作。完成12家新增定点申请IP地址及医保信息平台账号开通工作。并为经办中心、镇村医保专干共200余人做好省医保信息平台权限管理工作，保证医保经办服务顺利有序进行。四是持续做好“互联网+监管”行政检查录入工作。共上传121条检查行为录入，做到监管事项信息数据全共享、监管业务全覆盖、监管行为全留痕，不断提升监管工作规范化、精准化、智能化水平。五是落实医保网络安全。要求机构严格做到“专网专用”、数据备份等网络安全工作，开展定点医药医保网络安全检查，对发现的未切实落实专网专用等问题，督促相关医药机构及时进行整改。三、存在的问题（一）监管业务水平需提升。医保基金监管工作涉及面广、专业性强，随着医保覆盖面的不断扩大和基金规模的持续增长，监管任务日益繁重。目前，监管人员数量相对较少，专业素质参差不齐，难以满足监管工作的实际需求。同时医保政策在不断地变化，在检查过程中，需要关注的监管内容也在持续增加，监管人员的政策学习及掌握还需随之及时更新，不断增强监管业务水平。（二）监管手段有待完善。虽然引入了一些信息技术手段，但功能还不够完善，对一些隐蔽性较强的违规行为识别能力有限。同时，部门之间的信息共享和协同监管机制还不够健全，存在信息壁垒，影响了监管效率。（三）违规行为隐蔽性增强。随着监管力度的加大，一些定点医药机构和参保人员的违规手段更加隐蔽，给监管工作带来了新的挑战。四、整改措施（一）加强监管队伍建设扩充。通过加强医药机构医保基金监管业务培训，调动医药机构医学、药学、法律、数据分析等复合型人才积极主动加入兼职医保基金监管，将合理合规使用医保基金融入日常工作。同时加强内部管理，要求专职人员积极参加各级各类技能培训，不断提升专业能力。（二）不断完善监管手段。加快零售药店医保基金线上监管分析服务平台建设，强化智能监控与技术应用建设大数据监控平台整合医保结算、诊疗行为、药品流通等数据，建立风险预警模型。（三）深化支付方式改革。针对医保基金使用中隐蔽性强、难以发现的违规问题如：虚构医疗服务、串换项目、过度医疗但病历“形式合规”等，通过改革支付方式与监管模式，压缩隐蔽违规空间，推进基于价值的支付改革，深化DRG/DIP支付方式改革，结合按绩效付费，引导医疗机构从“多开项目”转向追求诊疗效率和效果。五、下一步工作计划（一）做好线索专项核查。依据国家、省、市疑点线索，通过全链条追溯覆盖的监管核心，针对可能涉及串换药品、回流药倒卖、空刷、盗刷医保卡、假药流通等严重违规事项逐项查实。同时针对下发的其他数据分析违规线索，组建专项队伍进行现场核查，确保各事项严格查实，佐证资料必须完善，处理意见准确到位，并持续做好持续做好违规线索移交工作。（二）加强研究分析。针对日益隐蔽的违规手段，组织专业人员开展研究分析，总结违规行为的特点和规律，制定相应的监管措施和检查方法。加强与其他地区医保部门的交流合作，学习借鉴先进的监管经验和做法。探索建立医保基金监管专家库，邀请医学、法学、信息技术等领域的专家参与重大案件查处、疑难问题研究等工作，为监管工作提供专业支持。（三）强化事前监管。待定点零售药店医保基金智能分析平台上线后，安排专人对分析出的疑点数据问题进行反馈，分组深入定点药店进行问题核查及督导，落实事前监管效能。（四）深化技能培训。持续开展中心内部培训、定点医药机构培训，推动监管人员业务能力提升，落实以培训为基础的基金监管服务，推动医保基金监管政策宣传，营造良好的医保基金使用氛围。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |