西安市临潼区新型农村合作医疗经办中心
发布时间：
2026-03-27 14:26
| 单位名称 | 西安市临潼区新型农村合作医疗经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为新型农村合作医疗资金提供管理保障。新型农村合作医疗统筹资金的管理和调配使用·编制合疗资金预决算方案 | |
| 住所 | 西安市临潼区火车站桃源路西段 | |
| 法定代表人 | 孙纲举 | |
| 开办资金 | 88万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市临潼区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10.61万元 | 12.94万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 30 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，我单位严格遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况，没有涉及变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展业务情况1、抓实参保核心工作，筑牢保障根基。推进参保扩面与基础筹备，2025年补缴期及后续累计完成9675人参保缴费，排查特殊人群1000余人并动员62名断保人员缴费；同步治理无效及错误数据2500余条，完成11253名资助对象标识，通过线上线下多渠道开展政策宣传，夯实参保工作基础。2、提升经办服务质效，破解群众难题。强化能力建设与便民服务，开展“线上+线下”培训提升基层经办水平，规范办理退费、新单位立户等业务及信访回复；落实“高效办成一件事”惠及738人，破解结算密码难题服务46000余人次，优化群众办事体验。3、两定机构综合管理工作。一是协议与信息管理：完成2025年度622家医药机构协议签订及174家慢病药店补充协议签订，督促线上信用承诺签订；在医保编码平台完成622家机构协议审核，维护103家跨省机构“互联网医院开通标志”。二是自查考核与预算：组织2025年机构自查自纠，203家违规机构退回52.36万元；完成2024年度门诊机构绩效考核，依据2023-2024年数据制定2025年门诊待遇总额预算。4、两定机构监管核查工作。一是多部门联合检查：全年联合监管106家医药机构，处理违规38家、扣回16.05万元；核查43家门诊部，处理违规15家、扣回6.13万元。二是专项核查与调研：完成241家定点医药机构准入复核，核查2次药师“挂证”线索，处理200余家机构系统扣款；调研2家卫生院门诊统筹问题，查看二级医院门诊业务，每月审核214家机构数据并按时上报报表。5、强化网络安全管理，守护医保系统安全。一是规范权限与账户管理，调整科室分工并重新分配权限，落实不相容岗位分离；排查离职人员系统账户，对特殊原因使用离职人员CA的情况，严格履行申请及承诺流程。二是实行系统专机专用，统计科室网络IP及MAC地址并完成绑定，严格区分医保终端与互联网终端，杜绝非授权使用三是开展季度安全巡检，完成全年网络安全检查，保障医保网及互联网平稳运行，有效防范业务系统安全风险。、推广医保刷脸支付，升级便民服务体验实现医保支付“刷脸”突破，在全区34家定点医院、64家定点药店完成刷脸支付终端部署，计划逐步覆盖所有定点医药机构。截至12月底，定点医疗机构刷脸结算47874笔、药店68019笔，累计结算115893笔，推动医保支付进入便捷高效的“脸时代”。6、健全内控体系，强化风险防控能力。一是完善制度规范，严格落实市级要求，制定《内控手册》《风险防控制度》等5项制度，明确全业务流程内控标准；组织科室学习制度并开展自查自纠，梳理风险点、制定整改措施。二是规范系统操作，自3月内控子系统上线后，指导各科室按期处理风险任务，截至年末累计处理20余条，通过规范操作流程提升内部风险防控效能。7、严格监管执行，保障基金安全运行。一是推进现场核查与案件处理，协助相关科室对定点医药机构开展现场检查60余次，重点核查重复收费等违规行为；对接基金中心，为340余家移交案件涉及机构出具《处理决定书》，累计扣回违规金额140余万元。二是做好数据报表报送，定期统计协议处理数据，按时向局监管科及市经办部门上报7个医保信息全报表、5个协议处理报表，以及专项整治台账、调度表等材料。二、取得的经济和社会效益1、住院待遇结算管理工作。一是DRG结算与智能审核：完成52家定点医疗机构2025年全年DRG结算清单采集核对，审核同期智能审核疑点申诉资料，累计拒付违规金额16.81万元。二是月度与年度结算：办理2025职工、居民及家庭病床结算5.5350万人次，基金支出16079.15万元；完成2024年度基金清算及2023-2024年医疗机构清算盈亏汇总。三是零星与生育结算：审核完成704人次手工零星报销，基金支出298.62万元；发放生育津贴608人次、支出935.26万元，完善发放管理办法规范流程。2、门诊慢特病与统筹管理工作。一是慢特病业务办理：二级医院认定门诊慢特病3198人，收取录入2024年慢病零星报销资料216份，基金支出42.17万元；职工特检特治资料11份，基金支出1.67万元；全年为48家医院、172家药店拨付慢性病结算基金3896.82万元。二是居民门诊统筹管理：完成卫生院对卫生室2025年监管资料收集、2024年度决算及2025年上下半年预算；开展2025年半年运行分析，重点通报卫生室门诊统筹结算情况，针对零结算村卫生室一对一施策，现场指导报销流程，实现所有卫生室均可为群众报销。3、精准落实医疗救助，筑牢兜底保障防线。一是规范日常救助拨付，2025年累计拨付医疗救助基金969.25万元，其中一站式救助773.96万元，医后救助1355人次195.29万元，保障困难群众待遇及时足额享受。二是建立高额费用监测机制，每月将三重保障后个人负担超1万元的脱贫及易致贫人口、超2.6万元的一般群众纳入预警，联动多部门共享数据、研判处置。2025年以来推送风险信息2219条，主动筛查救助65人，发放救助金145.24万元，实现“应救尽救”。三、存在问题1、参保缴费推进受阻：受医保政策调整影响，城乡居民医保参保缴费工作面临新挑战，尤其是特殊人群的参保缴费流程复杂性增加，导致整体工作推进难度显著加大。2、职工医保补费进展滞后：单位未及时足额缴纳职工医保引发的投诉信访量持续上升。由于此类问题涉及历史遗留、企业经营状况等复杂因素，且经办机构缺乏执法权限，补费事宜的协调处理陷入僵局，推进受阻。3、密码结算难题未根治：特殊群体在使用“身份证+电子医保凭证密码”进行结算时，密码遗忘、初次设置操作不便等问题仍未彻底解决，部分人群的结算体验不佳，影响医保服务便捷性。4、违规资金追缴未到位：在医保自查自纠工作中，临潼区人民医院渭北分院、西安临潼弘德康复医院虽已确认违规金额，但因内部管理流程不畅、责任落实不到位等问题，违规资金尚未足额退回基金账户，资金监管存在漏洞。5、医疗机构监管体系不健全：当前对定点医疗机构的监管模式以事后核查、问题整改为主，缺乏有效的事前风险提醒和事中动态干预机制。同时，现场监管的专业能力、技术手段不足，难以实现全流程、精细化监管。四、今后工作打算1、聚焦全民参保提质，筑牢医保覆盖屏障。以“覆盖全民、提质增效”为核心目标，多措并举，全面做好城镇职工和城乡居民参保工作，重点做好2026年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，聚焦脱贫人口、低保对象、特困人员、监测对象等各类风险群体，强化政策宣传引导，全面推行“线上办、网上办”等便民举措，确保全区城乡居民应保尽保、应参尽参，夯实医保工作基石。2、严守基金安全底线，强化预算刚性约束。严格遵循基金管理规范化、精细化要求，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”。按照《西安市医疗保障局关于预下达2026年基本医疗保险基金的通知》中向我辖区预下达的总额预算分配数，结合2025年定点医药机构总额预算执行情况，对我区定点医药机构进行预算分配管理。同时，在后期对定点医药机构的月度结算和年终清算中，充分运用总额预算结果，确保总额预算额度的强约束性。3、规范开展医药机构年终考核，夯实服务管理基础。严格按照市医保中心《关于开展2026年度定点医药机构考核工作的通知》（市医保中心发〔2026〕1号）要求，高标准完成辖区定点医药机构年度考核工作。本次考核覆盖辖区52家定点医疗机构、46家门诊部所、269家定点零售药店；其中，对40家开展住院业务的定点医疗机构实施现场考核，对门诊部所和定点零售药店实施机构自评+抽查现场考核相结合的方式开展。考核工作严格对照评分标准，结合协议履行实际情况，坚持“客观、公平、公正”原则，全程做到公开透明，确保考核结果真实公允。4、深化数据共享应用，优化医疗救助服务。打破部门数据壁垒，推动医保、民政、乡村振兴等部门数据联动共享，从“线下跑腿”向“数据跑路”转变。建立定期数据比对与信息交换机制，精准识别低保对象、特困人员、返贫致贫人口等救助对象，实现身份信息动态更新，确保救助对象应享尽享。依托大数据分析，优化医疗救助审核流程，提高救助效率，切实减轻困难群众就医负担。5、规范业务流程管控，防范化解业务风险。持续深化内控子系统规范化操作，加强对各科室内控系统使用的指导与督导，确保各项任务流程及时、高效完成。组织全体工作人员深入学习内控子系统现有规则及新增规则，强化风险防控意识，督促各业务科室严格规范业务流程，健全风险防控机制，精准识别并防范化解参保登记、基金结算、待遇支付等各环节业务风险，保障医保经办工作平稳有序开展。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |