乾县医疗保障经办中心
发布时间：
2026-03-27 11:50
| 单位名称 | 乾县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 完善和保障我县干部职工及城乡居民医疗保险，提升医疗保险服务水平；承担县城内参保职工生育保险及灵活就业人员医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内医疗机构的确定、医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 乾县泰山庙街8号 | |
| 法定代表人 | 王云 | |
| 开办资金 | 81.26万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 乾县医保局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 81.26万元 | 69.46万元 | |
| 网上名称 | 乾县医疗保障经办中心·公益 | 从业人数 47 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施办法》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，于2025年10月变更开办资金，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、聚焦“应保尽保”，全民参保根基持续夯实。以全民参保计划为抓手，构建“部门协同、网格联动、精准施策”的参保工作体系。加强与税务、民政、乡村振兴的数据共享与协作联动，通过数据比对精准识别未参保、断保人群，开展点对点动员参保服务。创新宣传模式，开展“医保进社区、进企业、进校园”等线上线下融合方式，提升政策知晓率和参保积极性。精准落实特殊人群参保资助政策，对农村五保户、“三无人员”及低保对象等困难群体实行分类资助，确保救助对象100%参保。二、聚焦“提质增效”，待遇保障水平稳步提升。深入推进医保待遇常态化落实，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次减负作用。持续强化重点人群保障，优化高血压、糖尿病“两病”及慢特病认定流程，将符合条件的“两病”患者纳入系统管理，落实门诊用药保障政策，深化异地就医直接结算改革，简化备案流程，扩大覆盖范围。三、聚焦“稳健可持续”，基金运行质效稳步提升。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，构建“预算管控、动态监测、风险预警、精准调控”的基金运行管理体系，确保基金安全可持续。同时，深化医保支付方式改革，DRG付费已覆盖全县13家定点医疗机构，基金使用效率持续提高。四、聚焦专项整治、全方位监管与内控机制协调发力。1.多措并举，全力推进医保基金专项整治。紧跟国家医保局专项整治“百日行动”部署，以“零容忍、不松劲”态度开展基金管理突出问题专项整治，构建“高位统筹、部门联动、精准打击”的整治格局。一是强化组织领导，成立由中心主任为组长、副主任为副组长、各科室科长为成员的专项整治领导小组，制定《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，层次压实工作任务，形成“全县统筹、全域推进”的工作格局。二是深化多维度排查：采取“全面自查+交叉互查+重点抽查”模式，组织全县113家定点医药机构对照突出问题开展自查自纠，累计退回违规资金40.28万元；聚焦药品追溯码疑点线索核查处理，追回违规基金及违约金1018.89元；三是积极开展“百日行动”严打违法违规行为。严查伪造处方、空刷套刷、串换药品、虚构劳动关系“挂靠参保”等违法行为，全年查处违法违规机构50家，追回医保基金4.16万元；四是向县医疗保障局移交涉嫌欺诈骗保线索2例，涉及金额2.27万元。五是强化警示宣传，开展“医保基金安全”宣传，发放宣传资料二十余万份，营造全社会共同守护基金安全的良好氛围。2.监管发力，医保基金整治成果显著。在专项整治基础上，构建“智能监控+现场检查+社会监督+长效机制”的全方位监管体系。强化日常监管，通过智能审核、经办稽核、病案审查等方式，对全县定点医药机构开展全覆盖检查，协议处理定点医药机构318家，其中医疗机构147家次，追回医保基金92.97万元，中止医保协议18家；定点零售药店171家次，追回医保基金45.13万，中止医保协议26家，同时，畅通举报渠道，落实举报奖励政策，全年处理各类投诉举报书面答复7次，办结率为100%。3.完善医保内控机制，精准筛查与高效处理双推进。一是健全内控管理制度：结合经办工作实际，修订完善《医保经办业务内部控制管理办法》《岗位责任制度》等制度文件，明确参保登记、待遇审核、基金拨付、稽核监管等业务环节的权责边界，形成“定岗定责、权责清晰、相互制约”的内控管理体系。二是强化岗位制衡机制：严格执行不相容岗位分离制度，将参保信息录入与审核、待遇核定与支付、基金管理与稽核等关键岗位分设，严禁一人多岗、一人包办全流程业务。建立岗位轮岗制度，对基金拨付、审核审批等重点岗位人员每两年轮岗一次，防范岗位廉政风险。三是规范业务经办流程：梳理优化医保经办全流程事项，编制《业务经办操作规范手册》，明确各环节办理标准、时限和责任主体。推行经办业务“双人复核”制度，待遇支付、基金划拨等关键业务必须经初审、复审两级把关，确保业务办理零差错。四是加强内控监督检查：成立内控监督小组，定期开展内控执行情况专项检查，重点核查业务经办合规性、基金使用安全性、制度执行有效性。全年开展内控检查4次，发现并整改问题9项，确保内控机制落到实处。2025年医保内控系统共筛查出可疑数据19条，已全部反馈至相关业务科室进行逐一核实，并及时在系统内予以处理。五、取得的主要社会经济效益。1.参保情况。2025年，我县城乡居民参保人数394037人，参保率为95.64%，脱贫户和三类监测户参保53221人，参保率为100%；城镇职工医保参保25615人、灵活就业参保人数118人，基本实现“应保尽保、待遇应享尽享”。2.报销情况。2025年，我中心共审核城镇居民住院医保费用65274人次、医疗救助435人次、审核城镇职工住院医保费用3904人次、门诊慢特病11.16万人次、职工门诊统筹8.29万人次；人工审核DRG付费医疗机构居民医保费用61464人次、职工30145人次；智能审核疑似违规数据289人次，经审核扣款2.25万元；人工审核依据定点协议处理违规金额15.74万元。零星审核结算居民935人次、职工151人次，其中，职工生育报销41人次。居民门诊结算10.32万人次，医疗总费用519.4万元，居民门诊两病结算6668人次，医疗总费用87.58万元；异地就医直接结算10.36万人次，医保基金支付720.91万元，切实解决群众“跑腿垫资”难题，有效阻断“因病致贫、因病返贫”链条。3.管理体系搭建与收支数据彰显成效。2025年，我县城镇职工医保基金收入2484万元，财政配套基金7450万元，基金支出3878.87万元；城乡居民医保基金收入15761.00万元，财政配套基金2246.66万元，基本医疗保险基金支出11807.20万元，医疗救助基金支付648.23万元；公务员医疗补助支付定点医药机构4.41万元；大额医疗基金支付6.30万元。4.三级网络全覆盖，业务办理大提效。以“15分钟医保服务圈”建设为抓手，持续优化服务体系、简化办事流程。推进医保服务下沉，构建县、乡、村三级经办网络，实现16个镇、173个村（社区）医保服务全覆盖，同时深化“医保+”服务，推行“一窗通办、一网联办”让群众“就近办、少跑腿”。医保窗口全年完成医保信息变更、医保关系转移及报销资料收缴等业务6617件，完成异地就医网上备案1500件。六、存在问题。一是专业人才短缺，计算机、医学及基金分析等领域专业人员不足；二是基层服务体系不完善，镇、村两级经办力量薄弱，业务学习需进一步加强；三是政策宣传实效有待提升，部分群众对医保改革新政策及基金安全知识知晓不深、理解不透；四是信息化审核手段有待完善，大数据应用能力和智能识别技术不足；五是内控机制执行存在短板，个别人员内控意识不强，制度执行的刚性约束需进一步强化；六是部门协同整治合力仍需加强，跨部门数据共享、线索移送的高效衔接机制有待完善；七是信访源头治理仍有差距，部分信访事项因服务流程不够优化反复出现，预判预警能力需持续提升；八是基金运行精细化管理不足，对重点病种、重点人群基金支出的精准调控能力有待加强。七、整改措施。针对存在的问题和不足，中心制定了详细的整改措施：一是加强队伍专业建设，强化业务技能培训，提升基金监管、专项整治、信访处置和基金运行分析专业化水平；二是做好基层人员业务培训，打造更有温度的医保服务品牌；三是加强政策宣传，提高医保政策知晓率；四深入学习，提高大数据分析能力，不断扩大智能审核覆盖面；五是强化内部控制建设，完善内控考核评价体系，加强重点岗位风险防控，推动内控管理常态化、精细化；六是巩固专项整治成果，建立“常态排查+动态清零”长效机制，深化跨部门联合执法，保持打击欺诈骗保高压态势；七是深化信访工作提质，完善“智慧信访+源头治理”模式，优化诉求预判预警机制，提升矛盾化解质效；八是推进基金精细管理，优化预算编制方法，升级基金运行监测平台，强化风险精准防控，确保基金长期安全可持续，为医保经办事业高质量发展提供坚实保障。八、下一步工作计划。1.强化队伍建设，提升专业素养：定期组织内部业务培训，邀请行业专家或业务骨干进行授课，内容涵盖医保政策解读、基金监管技巧、信息化审核手段、内控机制执行等方面，提升全体工作人员的业务水平和专业素养。2.创新政策宣传方式，提高宣传实效：线上宣传：充分利用微信公众号、微博、抖音等新媒体平台，制作生动有趣、通俗易懂的医保政策宣传短视频、图文信息等，定期发布医保政策解读、案例分析等内容，提高政策宣传的覆盖面和影响力。线下宣传：组织开展医保政策宣传进社区、进农村、进企业、进学校等活动，通过设立咨询台、发放宣传资料、举办专题讲座等形式，面对面为群众宣传医保政策，解答群众疑问。3.推动内控管理常态化、精细化：定期开展内控执行情况专项检查，加强对业务经办合规性、基金使用安全性、制度执行有效性的监督检查，及时发现和整改问题。同时，建立内控问题整改跟踪机制，确保问题整改到位，推动内控管理常态化、精细化。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |