蓝田县基本医疗保险基金安全防控中心
发布时间：
2026-03-26 16:31
| 单位名称 | 蓝田县基本医疗保险基金安全防控中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县医疗保险基金安全防控提供服务。贯彻执行国家和省、市有关医疗保障基金的法律、法规；县内医疗保险基金相关检查、核查；就医地异地就医费用核查；受理涉及医疗保障基金投诉举报；医疗保障基金安全智能监控和信用体系建设。 | |
| 住所 | 蓝田县三里镇文姬路中段 | |
| 法定代表人 | 李永刚 | |
| 开办资金 | 1.63万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 蓝田县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.63万元 | 1.63万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 14 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，我单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，根据工作需要变更相关登记事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，我单位在县医疗保障局的正确领导下，在各部门的大力支持下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、具体业务活动（一）强化理论武装，夯实监管执法基础2025年，我中心始终把能力建设作为基金监管工作的基础性工程来抓。针对医保基金监管政策更新快、专业性强、社会关注度高的特点，制定了年度系统化培训计划，组织全体干部职工深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》等法律法规，以及国家、省、市医保局下发的各类政策文件和监督检查指引。为提高学习实效，我们选取近年来全国范围内的典型骗保案例进行深度剖析，帮助干部直观理解抽象法规条款。同时，建立业务研讨机制，定期召开一次内部研讨会，针对日常监管中发现的追溯码异常、串换药品、虚假票据识别等疑难问题进行集体会诊，形成统一执法尺度和标准，有效避免了同类问题重复出现，干部队伍的依法行政能力和专业执法水平得到显著提升。（二）聚焦集中整治，构建严密监管体系1.健全制度规范，筑牢监管防线。年初，我中心对现有医保基金监管制度进行全面回头看，结合工作实际，修订完善了内部管理制度，将监管流程细化为线索受理、现场检查、证据固定、案件审理、结果反馈等标准化环节，确保每一步都有章可循。组织专人力量对2022-2024年间的监督检查案卷进行逐卷复查，重点检查执法程序合法性、证据材料完整性、法律适用准确性，针对发现的文书格式不规范、部分询问笔录要素不全等问题，全部补充完善。此外，在系统内部深入开展自查自纠，对照监管权力清单，排查廉政风险点，制定针对性防控措施，堵塞监管漏洞。2.深化部门协作，形成监管合力。在县纪委监委的统筹协调下，我中心主动加强与县卫健局、市场监管局、公安局等部门的沟通对接，探索建立医保吹哨、部门报到的联合执法机制。特别是在打击回流药和欺诈骗保专项行动中，充分发挥医保数据优势，以药品追溯码重复使用和异地就医费用异常为突破口，深度挖掘问题线索。经核实后向县纪委监委移交涉及公职人员违规线索4条，向县公安局移交线索1条，向县市场监管局移交违规线索6条，实现了行政执法与刑事司法、纪检监察的有效衔接，形成了强大震慑。3.压实主体责任，强化党内监督。将医保基金监管工作纳入党员干部日常监督管理重要内容，明确禁止利用职务便利参与或协助欺诈骗保等6条红线。在专项检查中设立党员先锋岗，要求党员干部带头排查问题、带头攻坚克难。对监管工作中发现的苗头性倾向性问题，及时约谈提醒，确保干部队伍清正廉洁。（三）实施精准检查，全力守护基金安全1.异常数据专项核查精准发力。全年承接国家和省市医保局下发的九批次异常数据核查任务，涉及门诊统筹药店异常结算、医保卡套现、限支付疗程药品超量使用、跨省重复报销等多个风险领域。我们采取数据初筛+现场核实的核查模式，对每条线索都做到见人见事见账单。2.追溯码核查回头看巩固成效。对抽检的39家定点医药机构进行监督检查，严肃查处违法违规行为。积极推进医保药品耗材追溯信息采集工作，加强对定点医药机构的督促指导。通过电话联系、实地走访等方式，调查追溯码上传率低的原因，汇总问题并协助解决。针对部分卫生院存在的系统版本过低、网络不稳定、人员操作不熟练等问题，我们积极与卫健系统沟通协调，协助解决，并对操作人员进行现场指导。同时，我们对个别上传不及时、数据不准确的定点医药机构进行重点督促整改。通过这些措施，全县定点医药机构追溯码上传及时率和准确率显著提高，为医保基金监管工作提供了有力支持。3.大数据监管创新实践。依托市医保局智能监管平台，充分发挥医保结算数据资源价值，自主开展大数据筛查分析。同时，对省市下发的核查任务实行清单化管理，逐条建立核查台账，明确责任人和完成时限，确保件件有落实、事事有回音。二、取得的主要社会、经济成效（一）基金安全保障成效显著。截至12月底，通过双随机、一公开检查、区县交叉互查、市局移送线索核查、群众投诉举报处理等多种方式，实现全县医保定点机构全覆盖，追回违规使用医保基金3353026.47元，行政处罚97230.77元，形成强大震慑，增加了医保基金池的可持续性，为保障全县参保群众待遇支付提供了坚实基础。从经济角度看，有效遏制了医保基金的跑冒滴漏，提高了基金使用效率，实现了小投入大回报的监管效益。（二）监管机制建设取得突破。多部门协同监管机制基本形成，特别是与纪委监委、公安、市场监管等部门建立的线索双向移送、案件协同查办机制，打破了以往单打独斗的局面。（三）队伍履职能力明显增强。经过一年的实战锻炼，中心干部在证据固定、法律适用、文书制作等方面的专业化水平显著提升，为履行基金守护职责提供了坚实的人才保障。三、存在问题（一）监管技术应用不足。现有信息系统对复杂违规行为智能识别能力较弱，药品追溯码全流程监控存在断点。（二）部门信息共享存在壁垒。医保、卫健、市场监管等部门数据共享机制尚未完全打通，数据查询流程繁琐，影响案件查办效率。（三）长效监管机制尚未健全。慢特病患者用药缺乏有效持续监管手段，定点医药机构自查自纠工作存在重整改、轻长效现象。四、改进措施（一）强化技术支撑。引入人工智能和大数据分析技术，提升复杂违规行为识别能力，完善药品追溯码应用体系。（二）推动信息共享。建立健全跨部门数据共享机制，实现医保结算、电子病历、药品购销等数据实时共享和互联互通。（三）完善监管机制。落实定点医药机构信用评价体系，将自查自纠成效与信用等级挂钩，建立慢特病用药动态监测机制。五、下一步打算2026年，我中心将紧紧围绕强监管、防风险、保安全主线，着力构建不敢骗、不能骗、不想骗的医疗保障生态环境。一是深化智慧监管体系建设。完成医保智能监管系统升级改造，增加OCR识别、人脸识别等功能模块，实现对票据、病历的自动化审核。建立监管知识图谱，将法律法规、典型案例、执法要点等纳入智能检索系统，为执法人员提供实时决策支持。探索建设医保基金监管指挥调度中心，实现检查任务统一派发、办案过程全程留痕、数据实时汇聚分析。二是构建全方位协同监管格局。加强与纪委监委的联动，对监管中发现的公职人员违规违纪线索，做到应移尽移、快移快处。与公安机关建立医保欺诈案件提前介入机制，对涉案金额大、社会危害严重的案件，商请公安提前参与证据收集。配合市场监管部门开展药品流通领域专项整治，从源头上斩断非法药品利益链。三是完善信用激励约束机制。建立医保医师、药师信用档案，将违规开具大处方、串换药品等行为纳入个人信用记录。探索开展医保基金监管社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保人员代表参与监督检查，定期公开监管信息，接受社会监督。四是强化监管能力基础建设。积极充实监管队伍力量，加强执法装备配备。建立监管案例库和法规库，定期组织案例讲评和业务考试，不断提升队伍专业化水平。同时，加强党风廉政建设，定期开展廉政教育和警示教育，确保监管队伍清正廉洁。五是加大政策宣传引导力度。开展集中宣传月活动，通过进社区、进医院、进药店，广泛宣传医保基金监管法律法规。组织定点医药机构负责人和医保医师开展政策培训，强化依法使用基金意识。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，充分调动社会力量参与基金监管的积极性，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |