汉中市南郑区医疗保险业务经办中心
发布时间：
2026-03-26 09:54
| 单位名称 | 汉中市南郑区医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责全区城乡居民、城镇职工医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险、异地就医等医保业务经办工作 | |
| 住所 | 汉中市南郑区汉山街道北一路人力社保大楼二楼 | |
| 法定代表人 | 吴俊明 | |
| 开办资金 | 79万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 汉中市南郑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 11.26万元 | 14.77万元 | |
| 网上名称 | 汉中市南郑区医疗保险业务经办中心.公益 | 从业人数 36 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，汉中市南郑区医疗保险业务经办中心严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年度，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格执行本单位的章程，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，规范使用证书，主要做了以下几个方面的工作。一、2025年业务工作开展情况（一）持续加大参保扩面，夯实全民医保根基。一是始终坚守“全民参保、应保尽保”目标，构建“部门联动、数据支撑、宣传引导”三位一体工作机制，推动参保覆盖与基金征缴质效双升。二是严把参保范围，认真审核参保基数，做好参保信息共享和比对，确保不漏保、不重复参保，杜绝选择性参保，不断提高全民参保覆盖率和参保数据精确率。2025年度，城镇职工医疗保险累计参保达29303人，生育保险累计参保达18662人，城乡居民医疗保险累计参保430307人。（二）优化医保经办服务，经办效能显著提升。一是在全市各县区中率先行动，将医保基金拨付职能从原南郑区医疗保险基金管理中心移交至南郑区医疗保险业务经办中心。二是对单位内设股室进行了优化，对人员进行了调整，对医保经办业务事项进行全面梳理，优化经办流程，实现各险种从业务受理、经办、审核到拨付的全链条一厅通办，内部流转办理。三是将定点医药机构医保结算数据从受理到兑付的时间严格控制在不超过20个工作日之内，显著缩短了基金兑付周期，减轻了医药机构垫资压力。四是对于审核通过的零星报销业务，可直接使用备用金进行支付，零星报销从受理到基金拨付由规定的30个工作日大幅压缩至5—8个工作日内办结，平均办理时限缩短70%以上，把“高效办成一件事”落到实处，提升了经办服务效能。（三）从严从实基金监管，安全防线全面筑牢。一是严格两定医药机构服务协议履约监管。对35家医疗机构、391家村卫生室、101家定点零售药店和10家门诊部进行全覆盖督导检查，全年共计约谈定点医药机构8家，解除6家零售药店、2家村卫生室定点医保服务协议。协议处理定点零售药店30家、医疗机构45家，共计追回违规使用医保基金135余万元。二是构建智能监控预警机制。自主完成“医保基金小型数据分析平台”搭建工作，对历年医保检查的违规情况进行解析，完善重复收费、超标准收费、超医保支付范围、不合理诊疗等13个大类765项数据分析规则库。通过数据分析筛查，精准锁定违规线索，并积极开展实地核查，共计追回违规使用医保基金314.71万元，有效保障了医保基金安全。（四）聚焦重点领域，专项整治行动精准发力。一是联合卫健、民政、人社部门印发了《冒用死亡人员身份违规使用医保基金协查处置工作机制的通知》《关于规范死亡人员终止医保关系有关事项的通知》，对近两年全区死亡人员的医保购药记录进行全面比对与深度核查，共筛查出异常购药信息618条，成功追回违规使用的基金7.15万元。二是按照南郑区医疗保障局《关于开展定点村级卫生室医保基金使用管理情况专项检查的通知》要求，抽调业务骨干组建专项核查小组，对医保结算数据异常的56个村卫生室通过实地走访调研、与村医及村民座谈、查阅诊疗处方及费用台账等方式进行了全面、深入的核查，对存在问题现场下达整改通知书，明确整改时限和要求。三是按照汉中市医疗保障局、汉中市卫生健康委员会、汉中市民政局《关于对护理院、安宁疗护中心及养老机构内设医疗机构及协议医疗机构开展专项检查的通知》要求，迅速行动，精心组织，对全区涉及的医疗机构、养老机构开展了全面检查。其中3家医疗机构不同程度存在重复检查、不合理检查、不合理用药、诊断不充分等情况，涉及违规使用医保基金19928.02元。四是按照汉中市医疗保险业务经办中心《关于职工生育津贴申领数据专项核查工作的通知》要求，对全区2023年以来职工生育津贴领取227条数据进行筛查，共计筛选出15条高风险可疑线索及53条涉及缴费基数偏高或单位参保状态存疑线索，通过现场全面核查，未发现存在伪造证明材料“造假申领”或虚构劳动关系“挂靠参保”等方式骗取生育津贴的欺诈骗保行为。二、取得的主要社会效益医疗保障制度不断完善，保障范围不断扩大，参保人数稳中有升，基金应收尽收，待遇及时落实，取得了一定的社会效益。（一）待遇保障水平稳步提升。全年城镇职工医疗保险参保人员住院5971人次，核销医保待遇3256万元，核销门诊慢病19385人次待遇617万元，核销门诊刷卡117371人次584万元，核销门诊统筹待遇172924人次361万元，个人账户共济92.5万元；城乡居民参保人员住院68836人次，核销医保待遇2.18亿元，核销门诊统筹280334人次1401.6万元，核销门诊慢病197841人次待遇4682万元，核销门诊两病1523人次待遇21.65万元；生育保险核销生育医疗待遇372人次208.6万元（南郑就医地结算），享受生育津贴待遇参保人员72人105万元。（二）逐步完善多层次医疗保障体系。逐步形成了以基本医疗保险为主，大病保险、长期护理保险、公务员医疗补助为补充，医疗救助制度为兜底的多层次医疗保障体系。全年享受大病保险90841人次待遇金额2927.11万元；医疗救助78714人次救助金额2110万元，全年资助特殊群体和三类人群26069人553万元。全年共受理失能人员长护保险待遇申请272人，符合重度失能186人均落实长护险待遇。（三）异地就医结算更加便捷。持续扩大跨省联网结算覆盖范围，全区35家医疗机构、家零售药店接入国家异地就医平台；优化异地就医备案流程，推行“线上自主备案+线下窗口快办”模式，全年职工医保异地就医备案登记661人，核销门诊统筹待遇12927人次109万元，门诊慢特病待遇1427人次107万元，住院869人次，核销医保待遇1682万元；居民医保异地就医备案登记6381人次，核销门诊慢特病待遇5587人次461万元，住院7007人次，核销医保待遇5652万元。更加高效地方便了异地就医人员待遇结算，群众“跑腿垫资”问题得到有效缓解。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题。一是专业人才队伍建设滞后。人员“断档”严重，干部队伍业务能力有待进一步提升。二是参保扩面仍有短板。部分新业态从业者、灵活就业人员参保意愿不强，精准动员难度较大。三是异地就医监管难度较大。“省内无异地”就医直接结算政策实施后，异地就医流出人次持续增长，但异地协查、联合检查机制尚不健全，对异地就医费用的监管手段有限，基金监管压力持续增大。（二）改进措施。一是加强全体职工的业务学习。不断提升业务服务效率。二是加大医保政策宣传，发挥好政策导向和借助外力作用，破解扩面工作难题，逐步扩大参保覆盖范围，增强基金抗风险的能力。三是积极向上级部门建言献策，完善异地就医监管协查机制，发挥智能监管作用，杜绝医保基金的跑冒滴漏，维护基金安全。四是依托自主搭建“医保基金小型数据分析平台”，对筛查可疑线索实行专人核查、精准处置，通过人工复核、现场检查、重点督办，确保监管精准、严谨、可信。四、下一步工作打算（一）优化服务供给，提升保障水平。进一步扩大参保覆盖面，聚焦流动人口、灵活就业人员等重点群体，精准推进参保扩面。完善基层医保服务点建设，加强人员培训和设施配备，提升基层服务效能。深化经办服务改革，持续优化业务流程，减少证明材料，推行“一件事一次办”。健全咨询投诉处理机制，依托12345政务服务热线，及时回应群众诉求，解决群众办事堵点难点问题，提升群众满意度。（二）加强智能审核，筑牢安全防线。常态化开展基金监管专项整治，深化智能监管应用，完善智能审核规则库，构建更多大数据监管模型，提升对隐蔽性、团伙性欺诈骗保行为的识别能力。不断推进DIP支付方式改革，加强对医疗机构诊疗行为的引导和规范，促进基金合理使用。（三）强化基金监管，守护基金安全。加大对重点领域、重点机构的检查力度，严厉打击欺诈骗保行为，做到“零容忍、全覆盖、严查处”。开展警示教育，增强定点医药机构和参保人员的法治意识，构建共建共治共享的基金监管格局。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |