延川县医疗保险经办处（延川县农村合作医疗经办处、延川县医疗保障服务中心）
发布时间：
2026-03-25 14:46
| 单位名称 | 延川县医疗保险经办处（延川县农村合作医疗经办处、延川县医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 负责城镇职工医疗保险、生育保险以及城乡居民医疗保险，以满足群众的医疗保险需求。 | |
| 住所 | 延川县南大街卫生健康局六楼 | |
| 法定代表人 | 张俊伟 | |
| 开办资金 | 27万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延川县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 18万元 | 10万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，我单位遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，宗旨和业务范围负责城镇职工医疗保险、生育保险以及城乡居民医疗保险，以满足群众的医疗保险需求。没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年，我县医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级业务部门的精心指导和有关部门的配合下，深入贯彻中、省、市医保工作会议精神，坚守“保基本、惠民生、促公平”初心，严格规范经办流程，强化内部管理，圆满完成年度各项工作任务，推动全县医疗保障事业高质量发展取得新成效，2025年工作情况：一、开展业务情况（一）参保扩面和基金征缴1、城镇医疗保险。2025年全县城乡居民医保参保151572人，职工医保参保14534人，参保率稳定在95%以上，特殊群体参保覆盖率达100%。(二）审核支付就诊就医及医疗费用1、住院待遇审核支付。截至目前共计住院32851人次，其中职工住院4358人次，统筹报销2855万元，个人账号支付142万；居民住院28493人次，统筹报销10512万元，大病支付1402万元。2、门诊统筹支付。（1）门诊慢特病（大病）。截止目职工慢性病（大病）人员4790人次，统筹支付276万元，个人账户支付27万元；居民慢性病（大病）16154人次，统筹支付766万元，大病支付86万元。（2）普通门诊刷卡兑付。一是核实确认定点医疗机构门诊刷卡62888人次，统筹支付697万元，兑现个人帐户基金622万元。（3）门诊义齿。居民门诊义齿审核105人，报销6.3万元；（4）居民门诊统筹。审核52617人次，报销201万元；（5）生育保险。审核人121次，报销88万元。（6）药店费用结算。职工药店购药72155人次，统筹支付420万元，个人账户支付490万元；（三）待遇保障精准落实严格执行医保报销政策，全面推行“一站式”结算服务，县内所有定点医疗机构均实现住院费用即时结算。规范门诊慢特病鉴定流程，全年办理门诊慢特病审批7205人次。优化异地就医备案服务，推行政务服务电话备案、陕西医保小程序自助备案等方式，全年办理异地就医备案2005人次，切实减轻群众垫资负担。（四）基金监管筑牢防线坚守医保基金安全红线，联合公安、卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保“百日行动”，建立“线索移交-联合执法-行动衔接”工作机制。运用智能监控系统、日常检查、大数据筛查等，截止目前追回违规医保基金145万元，行政处罚6.18万元。构建“线下核查+社会监督”的全方位监管体系，有效遏制“假病人、假病情、假票据”等违规行为。（五）经办服务优化升级推进“高效办成一件事”改革，实行医保服务“一窗受理、一次告知、限时办结”，梳理高频业务实现“一网办”“掌上办”，网办件占比达54%以上。推动医保服务下沉，全力推动三级经办服务下沉，将参保登记、缴费查询、待遇咨询等业务下沉基层，实现群众“家门口办事”。二、主要社会经济效益（一）健全制度规范运行完善内部管理制度体系，制定《内部控制工作规程》，从组织机构、业务运行、基金财务、信息系统等五个维度明确操作规范，建立岗位制衡机制，杜绝权限交叉风险。严格执行基金财务管理制度，规范基金征缴、拨付、核算全流程，确保基金专款专用、安全运行。（二）强化培训提升能力围绕全省医保政策调整、DIP支付方式改革、智能监控系统操作等重点内容，开展业务培训2场次，培训经办人员及定点机构工作人员26人次。组织开展政策解读、案例分析、实操演练等专题活动，提升队伍政策执行能力和业务经办水平。鼓励工作人员参加上级部门组织的业务竞赛和进修学习。（三）作风建设持续深化扎实开展“主题党日”活动，严格落实党纪学习教育要求，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象。推行经办服务“好差评”制度，主动接受群众监督，全年群众满意度达98%以上。三、存在问题（一）参保扩面仍有短板新业态从业人员、灵活就业人员等群体参保意识不强，部分人员存在断保、漏保情况；农村地区部分群众对连续参保激励政策知晓率不足，参保积极性有待进一步提升。（二）经办服务能力不均基层医保便民服务点工作人员多为兼职，业务熟练度不足，部分复杂业务仍需群众到县级经办机构办理；信息化服务在农村老年群体中普及不够，对老年人数字化、智能化应用有待加强。（三）基金监管有待加强部分定点医疗机构存隐性违规行为，智能监控系统对复杂诊疗行为的识别精准度有待提升；异地就医费用监管信息共享不充分，跨区域监管协作机制仍需完善。（四）队伍建设有待提升经办队伍人员数量与日益增长的业务量不相匹配，部分工作人员存在知识结构老化问题，应对医保改革新任务、新挑战的能力需要进一步提升。四、整改措施一是针对系统不完善问题，制定应急方案，采取一事一议的形式，及时将存在问题反馈对应工程师解决处理，不能及时处理的，建立问题台账，由专人员负责定期咨询，协助、配合上级部门及软件开发商直至问题得到解决；二是加强内部业务培训，从医保政策、经办流程、业务软件操作应用及临床医学、病案规范书写等方面系统培训，使每一位业务人员能做到对政策一口清；三是制定内部管理制度，节省办公成本，通过科学的统筹安排，提高办公效率，不做反复工作降低开支。五、下一步工作计划（一）聚焦参保提质，筑牢保障基础持续深化参保扩面行动，针对新业态从业人员、灵活就业人员等重点群体，通过微信公众号、基层网格等渠道普及参保政策，优化参保缴费服务，方便群众便捷参保。健全参保数据动态核对机制，定期与相关部门开展数据比对，确保重点群体应保尽保，特殊人群参保率为100%。（二）聚焦待遇优化，增进民生福祉推进DIP支付方式改革2.0版落地，加强对定点医疗机构的政策指导和考核评估，提高基金使用效率。优化鉴定流程，推行“线上申请+网上审核”，提升群众待遇享受便捷度。（三）聚焦基金安全，强化监管效能加强定点医药机构协议管理，将基金使用合规率等纳入考核指标，加大基金监管政策宣传力度，营造“人人守护医保基金”的社会氛围。（四）聚焦服务升级，提升群众体验推进医保信息化建设，优化“掌上办”服务功能，同时开展基层经办人员专项培训，提升基层服务能力。保留传统服务方式，为老年人、残疾人等特殊群体提供人工帮办、现金结算等便民服务。健全服务评价反馈机制，及时回应群众诉求，持续提升经办服务满意度。（五）聚焦队伍建设，提升干部作风牢固树立以人民为中心的发展思想，深化干部作风能力提升年活动，加强对干部职工的宗旨意识和职业道德教育，引导干部职工转变工作作风，增强服务意识和责任意识。对群众反映强烈的问题，及时进行整改，以优良的作风推动医保事业高质量发展，不断提升群众的获得感、幸福感和安全感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |