西安市临潼区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2026-03-25 10:48
| 单位名称 | 西安市临潼区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险等基金提供管理保障。医疗、生育保险参保登记、费用筹集、管理、待遇支付 | |
| 住所 | 西安市临潼区人民南路58号劳动大厦 | |
| 法定代表人 | 李亚梅 | |
| 开办资金 | 59.77万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市临潼区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 29.73万元 | 31.17万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，我单位严格遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。2025年按要求进行了法定代表人变更。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展业务情况（一）基金监管工作扎实推进专项检查与线索核查严格落实医保基金监管要求，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索集中的医药机构开展专项检查，持续推进飞行检查问题深入筛查，采取“四不两直”检查方式，对辖区所有一二级医疗机构、门诊统筹零售药店实现医保基金使用数据分析、疑点数据下发和全量数据监管分析。同时，充分利用省市下发的大数据“异常住院”“医保药品倒卖”等疑点数据，精准锁定并及时处理违法违规问题。2025年通过专项检查和线索核查，涉及违规定点医药机构191家，违规金额1631374.34元，已全部交办经办处理；完成217家定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日全量医保结算数据分析，并将结果下发各机构。从严查处追溯码违法违规问题针对上级下发的追溯码专项整治线索，重点查处无法提供相关材料、供货商涉嫌提供回流药、未按规定保存视频、未按要求上传或串换上传药品追溯码、违规留存参保人员证件信息等问题。自2025年7月1日全国推行医保药品“扫码结算”以来，以药品追溯码核查为抓手精准打击“回流药”等欺诈骗保行为。全年共收到追溯码线索3101条，查实3101条，涉及医药机构382家，违规金额153399.24元，对3家药店开展现场延伸检查，全部交办经办协议处理；其中43家涉及供货商提供回流药的机构已移交市场监管部门进一步核查。强化行政检查与联合执法处置全年开展行政检查定点医药机构584家，涉及违规金额1784773.58元（不含25家“四不两直”自查自纠机构），已全部交办经办中心处理；实施行政处罚6起，其中参保人员2人、医药机构4家，处罚金额904868.06元；向市场监管局移交84家、卫健局移交1家、公安机关移交1家医药机构，形成多部门联合监管合力。（二）信息化工作全面落实药品追溯码上传工作按照市局药品追溯信息采集工作要求，上半年通过召开推进会、现场答疑、技术指导、经验交流等方式，邀请市、省及医院HIS系统工程师上门指导服务，实行每周上传率排名通报，三次约谈上传率靠后的零售药店负责人，及时转发上级通报并督促机构按节点完成上传。针对全市未上传追溯码机构名单，主动对接、逐家走访、现场整改，确保2025年7月按期实现扫码结算，逐步推进全覆盖。目前辖区670家医药机构已全面落实追溯码上传，上传准确率和完整率显著提升。常态化完善智慧医保平台信息完成4家仍使用10.35段IP地址的零售药店整改，统一调整为全市通用10.36段；规范办理10家医药机构IP地址变更，完成1家从外区迁入药店的医保网络IP地址审核下发；完成2024年四季度新增6家零售药店、1家门诊部所IP地址申请、申报与下发；持续做好智慧医保平台基本信息日常维护审核，保障医保网络安全规范运行。推进零售药店智能场景监控系统改造按照市级要求推进零售药店医疗保障智能场景监控系统、进销存和处方监管信息采集接口改造，明确时间节点压实责任。在市局首批公布我区49家接入基础上，持续督促跟进，重点督办大型连锁药店，新增接通16家，目前全区已接通100余家，后续市级将下发区县查询模块，为基金监管提供技术支撑。推进博仁医院影像云上传试点工作按照全市第二批医保影像云索引上传试点安排，确定并推动具备改造能力的博仁医院参与试点，完成信息上报、培训通知及接口改造督促。目前医院第三方HIS系统工程师已完成接口开发，年内将实现接通使用。强化信息化培训与系统运维采取线上线下相结合方式，开展医药机构信息化操作培训，提升工作人员操作技能与信息化意识；加强与上级及技术团队沟通，及时处置系统故障和兼容性问题，保障追溯码上传系统稳定运行。二、取得的经济效益通过专项检查、线索核查、追溯码核查及信息化监管手段，全年查实医保违规金额1784773.58元，行政处罚金额904868.06元，有效挽回医保基金损失，遏制基金“跑冒滴漏”，显著提升医保基金使用效率，切实维护基金安全与参保人员合法权益，为医保制度可持续运行提供坚实保障。三、存在问题1、2025年由于市上的线索核查多，组织工作人员学习集中学习政策法规还不够，组织培训等没有落实到位。2、报送的各类工作汇报、报表、台账、工作总结等，文件报表质量还有待提高。四、下一年工作计划1、按照统一安排，开展基金专项检查、线索移交、投诉举报等基金监督检查工作。2、医保基金管理工作台账、线索及办理台账、工作情况总结。3、继续坚持学习交流，组织干部学习业务知识，交流工作中存在的问题，规范业务流程。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |