洋县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2026-03-24 18:14
| 单位名称 | 洋县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的支付，基金监管，技术保障、智能监控、信息化建设及系统运行维护。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市洋县文明路东段431号 | |
| 法定代表人 | 闫建华 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额财政拨款 | |
| 举办单位 | 洋县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 148.73万元 | 148.73万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，洋县医疗保险基金管理中心严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2025年工作开展情况（一）加强基金稽核查处，筑牢基金监管防线。一是开展自查自纠，督帮一体推进。印发了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，督促全县医药机构对医保基金使用情况进行全面自查自纠，成效明显。二是开展专项检查，形成强烈震慑。先后开展了挂床住院专项检查、医疗服务价格专项整治和康复类、精神类疾病按床日付费、外伤欺诈骗保专项检查。三是强化日常监管，规范医保行为。为切实提升医药机构从业人员对医保政策法规的执行力，从根源上减少医保违规违法问题发生，8月份对全县31家医疗机构、278家村卫生室、68家定点零售药店进行了为期3天的集中培训。医保机构从业人员规范使用医保基金意识进一步增强，医保基金使用违规问题明显减少。推进医保费用结算智能审核常态化，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯全过程智能监控。四是整治药品价格，减轻群众负担。持续加强对县域内药品价格的监测。每月在医保局微信公众号上对部分定点医药机构国家医保药品目录内药品进行价格公示，充分保障群众对药品价格的合法知情权和监督权。围绕医保数据治理和统计，重点跟踪监测定点医药机构药品使用数量和销售价格，实行异常情况警示管理，及时进行约谈和协议处理，全力推动药品价格回归合理区间。五是狠抓追溯码上传，严防“回流药”。分3次对全县395家定点医药机构追溯码上传工作进行了专题培训，对药品追溯码上传滞后的12家医药机构负责人进行了约谈。43家医药机构开通刷脸支付业务，实行实名就医购药，有效杜绝了冒名购药、虚开套刷医保卡问题。组织4个检查组对全县定点医药机构追溯码工作进行了督导检查。截至12月份，我县医药机构追溯码上传率为100%，排名汉中市第一。六是推进记分管理，规范从业行为。落实定点医疗机构医、药、护、技及医保结算审核等相关工作人员和定点药店医药服务的主要负责人、相关责任人、执业药师等专业技术人员“驾照式记分”管理，全年对22家医药机构88名责任人按照协议处罚进行了记分管理，进一步规范了医保从业人员行为，从源头上堵塞了基金监管漏洞。（二）加强基金拨付管理，提升财务管控质量。严格落实财务内控制度和“收支两条线”规定，对市级拨付的每一笔医保资金做到专款专用，形成医保基金结算及支付从受理、初审、复审、审批和财务支付的闭环管理链条，每笔基金结算审批完成后，依据业务系统推送的应支付基金，在7个工作日内全部及时完成拨付，不积压、不拖延，全面提升医保服务能力和基金拨付效率。（三）聚力信息化建设，提升医保基金监管效能。一是持续推进“刷脸支付”落地应用。积极组织医药机构开展刷脸支付工作，43家医药机构安装刷脸设备并投入使用，业务开展量达10万笔以上。二是加快推进电子处方应用。组织全县各定点医药机构开展电子处方流转接口改造，23家医药机构已改造完毕，医院开具电子处方可流转至药店使用。三是开展事前事中智能监控系统应用。事前提醒接入19家，事中预警接入58家。（四）加强政策宣传，提高群众满意度。开展医保政策宣传月活动，分别在李家村社区、磨子桥社区、朱鹮广场和体育场开展了医保政策集中宣传活动，设立宣传摊位、摆放展板、悬挂横幅、发放打击欺诈骗保宣传折页及“政策汇编口袋书”10万余份、组织爱心义诊等多种形式，宣传医疗保障法律法规及政策规定。组建6个医保政策宣传小分队，常态化开展医保政策“五进”宣传活动，36名网格员、宣传员进村入户、到机关单位、镇街社区、定点医药机构开展“医保政策进万家”宣讲活动100余场，群众医保政策知晓率显著提升。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）落实医保保障待遇，巩固医保惠民成果。全县脱贫人口和“三类人群”86726人100%参加基本医疗和大病保险。特困人员和孤儿落实了全额资助参保，低保人员和“三类人群”落实了50%资助参保政策。2025年财政参保资助共计18369人，资助金额401.22万元。全年脱贫人口和监测户累计住院20368人次，三重保障累计报销金额7332.5万元;脱贫人口和监测户“门诊慢特病”报销51511人次1641.58万元；脱贫人口和监测户“门诊两病”共报销1942人次4.38万元。全年对住院自付费用超过1万元的849名脱贫人口和“三类人群”及住院自付费用超过2.6万元的964名一般居民，及时反馈县农业农村局由镇村进行研判，申办医疗救助46人，纳入监测对象47人，申办低保15人，申办临时救助10人。（二）严格加强医保基金监管，维护基金安全平稳运行。全年累计检查定点医药机构407家次，约谈49家次。发送提醒函19家次，协议处罚185家次，行政处罚8家，行政处罚金额33.66万元。配合医保局向纪检监察机关移送案件线索5起，移交公安机关骗保线索1起。开展了3轮药品价格治理工作，约谈、函询、限期整改146家次，全县68家定点零售药店1500多种药品平均降价13.5%左右，90余种药品平均降价25%以上。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题：1.医保干部思想政治素质和专业化能力、服务水平还需再提升；2.医保从业人员的政策执行能力需要提升，医保参保和待遇享受政策宣传还不够深入，老百姓对医保的满意度仍需提升。（二）改进措施：1.加强干部思想政治素质和专业知识的培训学习，不断提高业务能力，提升为人民服务的宗旨意识。2.建立常态化培训机制，组织医保政策专项培训，邀请医保局业务骨干、政策制定专家授课，重点解读参保缴费、待遇报销、异地就医等高频业务政策。四、下一步工作打算一是加强基金稽核查处，筑牢基金监管防线。继续开展专项检查、重点稽查、线索核查、日常监管、智能监控和联合检查。对患者自费率畸高、存在违规嫌疑的医药机构开展“点穴式”精准检查，重点打击虚假住院、虚构服务、过度医疗、串换药品等违法违规行为。二是加强基金拨付管理，提升财务管控质量。严格落实财务内控制度和“收支两条线”规定，对市级拨付的每一笔医保资金做到专款专用，形成医保基金结算及支付从受理、初审、复审、审批和财务支付的闭环管理链条。三是加强信息化建设，提升医保服务质效。加快推进“三电子两支付”和事前提醒、事中拦截、事后追溯智能监控系统改造，确保年内所有定点医药机构实现智能监控上线运行，应用全覆盖。持续做好定点医药机构追溯码上传工作，落实“实名制”就医，严防倒买倒卖“回流药”，坚决杜绝冒名购药、虚开套刷医保卡问题。推进医保刷脸支付在全县定点医药机构应用。四是强化医保资格管理，加大失信惩戒力度。认真执行医保支付资格管理办法，对定点医药机构和医保从业人员进行“驾照式”计分，将违法违规医保行为与医保支付、协议管理等挂钩，进一步规范医保从业人员行为，从源头上堵塞基金监管漏洞，保障医保基金规范使用。五是持续做好预警监测，严防因病返贫致贫。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助保障制度，着重关注经“三重保障”后医疗费用负担仍较重的人群，主动落实倾斜救助，合力降低低收入人群医疗费用负担。利用大数据对城乡居民低收入人口实施动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶，坚决防范和化解因病致贫返贫风险。六是加大宣传力度，全面落实待遇保障。精选医保政策熟悉的业务骨干组成宣讲团，深入镇（街道）、村（社区）开展送医保政策下基层活动。采用群众喜闻乐见、容易接受的方式，将医保相关政策进行全方位、多层次、多角度的宣传，让参保群众真正了解他们该享受的待遇，不断提升群众参保积极性，增强获得感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |