镇巴县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2026-03-24 16:59
| 单位名称 | 镇巴县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻落实基本医疗保险法律法规和政策；执行基本医疗保险各项经办管理制度。负责基本医疗保险参保登记、报销初审和个人医保账户管理。 | |
| 住所 | 镇巴县泾洋街道办 | |
| 法定代表人 | 庞廷升 | |
| 开办资金 | 134万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 镇巴县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10.58万元 | 11.18万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的业务活动（一）待遇支付与经办服务。一是完成222364名城乡居民、13982名城镇职工参保登记与保费征缴，同步做好异地备案、转诊急诊等“绿色通道”急事即办。二是常态化落实住院、门诊统筹、门诊“两病”、门诊慢特病、特药、生育、长护险等30余个报销子项目“一窗受理、限时办结”。三是把慢特病认定复核整体外包第三方，保留县人民医院、县中医院为复审医院，协调打通认定堵点。四是对医疗救助、零星报销人员实行“急办即兑”，材料齐全当日拨付。（二）基金监管与协议管理。一是与256家定点医疗机构、20家定点零售药店签订2025年服务协议；月巡查、季通报，全年暂停2家、终止4家一级医疗机构协议。二是1—11月共抽审住院病历4413份，现场稽核外伤住院病例，协议追回本金3.35万元、违约金0.33万元。三是建立公安、检察院、法院、卫健、人社等部门外伤信息共享机制，对有第三方责任的费用同步追缴。（三）支付方式改革。全县定点医疗机构全部上线按病种分值付费（DIP），县医保中心设专人接收市专班月度数据并反馈医院，利用大数据指导医院补齐改革短板。（四）县镇村三级服务体系与行风建设。一是规范服务大厅建设，上墙公示事项清单、行业规范、首问负责制、限时办结制，设置党员先锋岗。二是全年组织镇村经办人员业务培训与电话、网络、微信等多渠道备案宣传，制作异地备案流程图，下沉服务到村（社区）。三是定期上门对接企业参保单位，开展医保优惠政策“点对点”宣讲。二、取得的社会和经济效益（一）基金运行与保障水平。一是城乡居民医保筹资24460万元，职工医保筹资6218万元，合计3.07亿元，基金当期收支平衡、略有结余。二是1—11月全县参保人住院3.9万人次、门诊统筹26.98万人次，医保基金共支出1.21亿元，政策范围内报销比例稳定在70%左右，群众个人负担进一步减轻。三是医疗救助“一站式”结算4.01万人次、支出933万元，手工零星救助1565人次、支出351万元，重点人群因病致贫风险显著下降。四是大病保险再报销9185人次194万元，与基本医保叠加后，大病患者实际报销比提高10—15个百分点。（二）基金安全与使用效益。一是通过智能审核、人工抽审、外伤协查等立体化监管，累计拒付、追回、扣款47.84万元，守住“救命钱”。二是对2家违规医院暂停、4家终止协议，形成震慑，定点医药机构自律性明显增强。（三）经办效率与群众满意度。一是异地就医备案全面实现“掌上办”“电话办”，跨省直接结算1770人次，基金支付999万元，群众不再垫资跑腿。二是慢特病认定平均办理时限由20个工作日压缩至10个工作日，第三方复审后认定结果纠纷率下降80%。三是长护险累计32名重度失能人员享受待遇，人均月减负1200元，家庭护理经济压力明显缓解。（四）支付方式改革成效。DIP改革后，县域内住院次均费用下降5.3%，平均住院日缩短0.7天，医保基金支出增长率较去年同期回落3.8个百分点，医院收入结构更趋合理。（五）营商环境与县域经济。企业医保参保登记、人员增减、缴费核定等事项实现“一窗通办”，平均办事时间由30分钟压缩至10分钟；全年主动上门服务企业42家，帮助企业降低用工管理成本约120万元。三、存在的问题及改进措施（一）医保待遇政策需进一步完善。近年来医保不断出台各类政策，其目的是不断提高参保群众待遇保障水平；但是一些政策需要进一步完善；一是异地就医实行“参保地医保政策，就医地医保目录”，由于全国各地特别是医用耗材目录及医疗服务价格目录不一致，导致一些异地就医群众备案后，由于地域差距，导致政策待遇保障千差万别，群众意见很大，需要进一步加快建立全国统一的医保目录及完善异地就医政策；二是异地门诊特殊慢性病管理中，我省虽然扩大了疾病种类，但是在一些异地政策无法落地落实，群众报销两头跑，需要统筹异地经办流程。（二）进一步完善医保基金事前、事中监管政策性指导。虽然目前医保结算系统均设计了智能审核，但是智能审核规则单一，无法全覆盖医疗诊疗全过程，导致医疗机构违规情况时常发生，同时目前的飞行检查或者大数据核查，均是对过去发生的数据、行为进行监督。缺乏政策性的事前指导，医药机构对这种秋后事的处罚有意见，建议对医保政策常见违规行为形成统一的、具有指导性的事前指导。五、下一步工作思路一是进一步完善内部管理及优化经办流程，形成高效的、责权分明的内控管理机制，加大经办人员行为准则规范化培训，优化经办服务流程，提升为民服务本领；二是结合医保政策的不断变化，采取多种形式的医保政策宣传，让医保政策知晓率触及参保群众面不断扩大；三是积极主动配合市医保支付制度改革、医共体下医保基金总额控制和门诊慢特病按人头付费，不断提高定点医疗机构自我管理、自我约束能力，利用医保基金杠杆作用，提升县域内就诊率，发挥医保基金最大效益化。四是严格履行协议管理甲方责任，加强定点医药机构监管，严格准入和退出标准，控制定点机构总量，提高定点机构质量。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |