汉中市汉台区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2026-03-24 16:39
| 单位名称 | 汉中市汉台区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 全区城镇职工、城乡居民基本医疗保险、女工生育险、长期护理保险基金和医疗救助资金预算决算；各类医保基金、医疗救助资金支付的复审、稽核、支付、内部审计工作；支付方式改革工作；对用人单位开展参保稽核；医药价格监测、带量采购药品、耗材的管理；定点医药机构的监督、管理；受区医疗保障局委托，承担医疗保险相关执法职责、医疗保险业务经办大厅的运营管理等工作。 | |
| 住所 | 汉台区风景路中段劳动社保综合大楼 | |
| 法定代表人 | 唐照湖 | |
| 开办资金 | 118.7万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 汉中市汉台区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0.37万元 | 1.02万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，按时报送年度报告，没有涉及变更登记的事项，没有违法违纪等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2025年业务工作开展情况。落实好集中带量采购。持续加强对参与药品医用耗材集采医疗机构的约定报量、中选确认、合同签订、药品配送等情况的监测监管。2025年以来，全区20家医疗机构共采购国家组织、省际联盟集采药品39批次736个品规，采购金额3373.39万元，采购冠脉支架、人工晶体等医用耗材39批次，采购金额982.31万元。集采药品“三进”行动稳步推进，全区180个村卫生室实现集采药品全覆盖，67家零售药店，3家民营企业积极参与，药品和高值耗材网采率分别达90%和80%以上。2、持续开展药品价格整治。严格履行医保部门对定点药店的监管职责，对纳入区级医保协议管理的定点零售药店进行检查，全面落实价格公示制度，对辖区内社会使用量较大的123种药品、50种中药饮片价格信息定期进行监测公示，让购药群众“价比三家”。挂接“汉中市医保定点零售药店药品价格展示查询系统”，进一步推动零售药店加强行业自律。对群众投诉反映药价过高的情况，及时进行实地走访调查并加以解决。3、有序推进DIP支付方式改革。组建特例单议专家库，将辖区内符合条件的24家医疗机构家纳入DIP付费管理，其中20家医疗机构按DIP实际付费（1家三级医疗机构，6家二级医疗机构，13家一级医疗机构）；4家医疗机构纳入DIP模拟付费（2家二级医疗机构，2家一级医疗机构），率先在全市做到医疗机构全覆盖。4、坚持将维护基金安全作为首要政治任务，着力守护好群众“看病钱”“救命钱”。（1）保持严查严打高压态势。深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医保基金管理突出问题专项整治。以大数据核查为核心支撑，统筹推进各级、各类定点医药机构专项检查，“双随机、一公开”抽查检查、网格化检查、上级反馈线索核查、追溯码重复核查、冒用死亡人员享受待遇数据筛查、疑似骗取生育保险基金支出线索核查、市级交叉检查、血液透析专项检查、村卫生室督导检查、定点零售药店硬件设备合规性改造督导检查。围绕跨性别结算、超适应症结算、冒用他人医保待遇结算、超量开药、倒卖“回流药”及上级反馈的50种药品等重点方向，对辖区全部门诊慢性病定点零售药店和部分连锁药店医保结算数据、结算票据开展全面审查。针对超认定病种结算药品、假处方、特药医师资质等重点方面，对7家特殊药品定点零售药店数据资料进行全面审查。（2）对标开展自查自纠。由区级分管领导召集，组织9个区级部门组建工作专班，每月召开医保基金管理突出问题专项整治调度会并对照上级要求组织开展定点医药机构、医保行政部门及经办机构内部、专班成员单位、党员干部及公职人员自查自纠工作。9个成员单位共自查自纠问题18个，以查促改推动作风与监管质效双向提升。组织辖区定点医药机构对照《违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，扎实开展“百日行动”回头看、违法违规使用医保基金自查自纠、“督帮一体、同向发力”自查自纠。同时结合日常监管及国家医保飞行检查情况，梳理违规使用医保基金的共性问题，组织开展自查，切实堵塞管理漏洞。（3）创新监管模式与手段，推进追溯码信息采集及上传，切实防范“回流药”、串换药品、虚假购药等行为的发生。开展医保精细化管理，大力推进“一院一档”、大数据自动分析系统建设，开发应用智能筛查规则库，实现对医疗机构诊疗行为的精准画像与动态监测。开展定点医药机构医保规范化运行试点建设，指导2家有条件的医疗机构建立内部医保自查信息系统，推动监管关口前移。二、取得的主要社会效益。1、推行医保码就医购药全流程应用，全区123家定点医药机构开通“刷脸”支付功能。上线“医保钱包”，扩大个人账户资金的使用范围。二级以上公立医疗机构实现医保基金按旬即时结算，拨付周期压缩至5个工作日，减轻定点医疗机构垫资压力。2、以群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医疗保障经办管理综合检查、国家医保飞行检查、医保经办服务专项整治为契机，举一反三、以点带面，推动医保工作规范化、长效化。针对机关管理、内控风险、为民办实事修订完善制度规章28条，就保密工作、整治形式主义为基层减负工作、基金监管、经办服务等制定具体措施，真正做到以制度管人、管事。3、搭建沟通协商平台，主动邀请区人大代表、政协委员，召集区卫健、市场监管等相关部门以及辖区定点医药机构代表，主动通报年度医保经办、基金监管、基金收支等核心数据与工作情况，“亮家底、话发展”，面对面征集意见建议。针对机构反映的诉求和提出的合理化建议建立台账，竭力将“金点子”转化为优化协议管理、完善结算流程、改进监管方式的具体举措，有效增进了理解互信，推动了医疗、医保、医药的协同发展和治理。三、存在的问题及改进措施。1、存在的问题。基金监管、预警监测等方面仍有较大的下探空间，对下一步信息化建设提出了新的课题。2、改进措施。加大大数据管理建设投入，探索实施数据分析系统、支付方式管理系统、智能监管系统数据交互，常态化实施大数据分析监管，提升事中、事后监管能力及精细化监管水平。四、下一步工作打算。1、深化医保制度改革。持续开展药品耗材集中带量采购，推进集采药品“三进”行动。加强医疗服务与药品价格监管。纵深推进DIP支付方式改革，推行多元复合式付费模式，用好特例单议与协商谈判机制，促进“三医”协同治理。2、巩固专项整治成果。严查严打欺诈骗保行为。推进“一院一档”、大数据分析等建设，完善行刑、行纪衔接，筑牢基金安全防线。3、健全基金监管体系。丰富监管措施，加大违法违规违约行为查处力度。通过数据分析系统、支付方式管理系统、智能监管系统实施大数据分析监管。开展“专项整治”、结合“协议考核”结果、通过打击欺诈骗保、医药领域群众身边腐败专项整治，达到定点机构“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围，全力营造医保领域风清气正的社会风气。4、做好医保领域风险防控。加强内控管理，提升各环节风险防控能力，持续做好医保领域重大风险的摸排处置。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |