铜川市医疗保障经办中心
发布时间：
2026-03-24 15:23
| 单位名称 | 铜川市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保障业务提供服务保障。基本医疗保险、补充医疗保险、大额医疗补助、医疗救助、异地就医结算等各项医疗保障业务的经办工作；城镇职工医疗保障、生育保险、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助资金的审核、结算与发放；医疗保障经办信息化建设，医疗保障宣传、查询与咨询 | |
| 住所 | 铜川市新区齐庆路中段市人社大厦6楼 | |
| 法定代表人 | 刘胜民 | |
| 开办资金 | 22.5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 30.36万元 | 27.85万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 56 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2025年完成的主要工作及成效1.聚焦参保保障，织就民生保障密网全市参保规模持续稳定，参保人数达69.4万人，其中职工21.76万人（含在职9.74万人、退休12.02万人），居民47.69万人，享受待遇人数29.89万人，医保“保基本、防风险”核心功能充分彰显。截至2025年10月底，累计基金支出10.8亿元，各类医保费用支付及时足额到位；医疗救助兜底保障成效显著，救助37381人次、累计救助2359万元；异地就医结算高效便捷，省内、跨省及就医地直接结算在数量和质量上均实现提升；生育医疗费用报销、手工零星报销等服务持续优化，群众获得感、满意度大幅提升。省内异地直接结算71万人次、跨省直接结算8.01万人次，就医地直接结算40.28万人次；手工零星报销、生育医疗费用报销流程持续优化，生育津贴直发改革落地见效，支付生育津贴463人次756.88万元，实现“数据多跑路、群众零跑腿”。2.严守基金安全，筑牢基金监管防线开展多维监管检查。制定《2025年度稽核计划》，完成定点医药机构全覆盖检查1次、迎接国家飞行检查1次、开展专项检查17次，定点医药机构自查自纠3次，构建起全方位的监管格局。深化专项整治与飞检整改。从严整改国家飞检反馈3方面7个问题，通过“追回基金＋违约金＋考核扣分+协议终止”多维度措施，处理58家问题双定机构，追回基金2402.76万元、违约金235.68万元，解除定点医药机构17家、中止医保协议21家。3.深化改革创新，提升医保治理效能深化DRG付费改革。完成2024年双定机构清算，DRG付费医疗总费用、基金支付、平均住院天数、例均费用均实现合理下降，参保群众就医负担持续减轻。制定《DRG付费绩效评价办法》，强化对医疗机构的引导约束。规范双定机构管理。修订了4个医保定点服务补充协议，全市共签约定点医药机构958家；完成了964家机构的2024年度综合考核，并扣除了21家机构的质保金，共计8.26万元。二、取得的主要社会经济成效1.优化服务供给。为特殊群体开设绿色通道，累计提供“一对一”帮办代办服务达1200余人次；构建市、区县、乡镇、村四级信息沟通网络，并设立“市级答疑、区县落实”机制，有效解决基层问题10余个；推动服务下沉延伸。建成基层示范站（室）16个；实施年轻干部窗口轮岗，赴山西调研学习先进经验，修订经办规程、梳理廉政风险防控表，提升工作规范化水平。2.提升群众满意指数。荣获政务服务中心“五星级政务服务窗口”，多次荣获“服务标兵”“优秀窗口”称号，参保单位及个人送来锦旗、感谢信2面；完成新生儿“出生一件事”、职工退休“退休一件事”等16项重点民生事项，开通10种门诊慢特病跨省直接结算服务，优化个人账户余额支取流程。群众主动评价率及满意度均达100％。三、存在的主要问题1.基金监管能力有待加强。基层监管队伍人员数量不足，兼具医学、药学、财务、信息技术和法律的复合型专业人才匮乏，对隐蔽性强的违规行为精准发现和取证能力不足。2.服务供给质量仍需提升。优质公共服务供给不够充分，基层经办服务能力不均衡，部分乡镇、村（社区）医保服务站点基础设施不完善，服务事项覆盖不足。3.改革创新力度需要加大。DRG付费改革深度和广度不足，绩效评价指标体系仍需完善，对医疗机构的引导约束作用有待进一步发挥。4.队伍建设水平有待提升。干部队伍专业化水平与医保事业高质量发展要求仍有差距，基层经办工作人员政策理解、业务操作、风险防控能力不足。四、改进措施一是健全监管体系，守护基金安全。持续保持高压监管态势，常态化开展“双随机、一公开”检查和重点专项稽核，对问题机构开展“回头看”，防止问题反弹回潮。二是深化改革创新，增强治理效能。持续深化DRG付费改革，完善绩效评价指标体系，强化结果运用，推动医疗机构规范服务行为、控制医疗费用不合理增长。三是加强队伍建设，夯实发展支撑。常态化开展练兵比武活动，通过政策培训、技能竞赛、轮岗学习等途径，提升干部队伍专业化水平。五、2026年工作安排（一）以服务提质为核心，破解群众办事难题深入开展“我陪群众走流程”活动，中心领导班子成员带头以普通群众身份全程体验医保经办服务流程，全面梳理并排查群众办事堵点、科室流程断点及部门衔接难点，总结推广活动中的好经验、好做法，建立长效机制，持续优化经办服务流程。（二）以基金安全为底线，强化监管体系建设通过日常巡查、专项检查和智能监控等手段，健全和完善定点医药机构的常态化监管机制。加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医保基金的安全，筑牢基金安全防线。加强经办稽核队伍建设，通过业务培训、技能竞赛、跟班学习等途径，提升稽核人员的业务素质与工作能力。（三）以能力提升为支撑，推动服务下沉增效加强政策宣传解读，制作通俗易懂的宣传资料，开展基层政策宣讲，确保基层工作人员和参保群众准确理解、熟练掌握医保政策。持续提升基层医保经办服务能力和数智化水平，推动医保服务下沉提质，为参保群众提供优质、高效、便捷的“家门口”医保服务。（四）以改革创新为动力，增强医保治理效能持续深化DRG付费改革，完善绩效评价指标体系，强化结果运用。进一步规范双定机构协议管理，优化经办流程，提升履约能力。完善特例单议机制，提高药品追溯码上传率和结算清单填报质量，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |