西安市未央区医保基金监管中心
发布时间：
2026-03-24 14:33
| 单位名称 | 西安市未央区医保基金监管中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 监管医保基金使用情况，促进医保事业发展。执行医保基金各项政策规定；建立健全医保基金内控制度；负责全区医保信息系统建设、应用和维护；对定点医药机构进行稽查；调查受理医保基金相关投诉举报案件；负责医保基金使用监管宣传工作。 | |
| 住所 | 西安市未央区未央大厦B座20楼2004室 | |
| 法定代表人 | 张建涛 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市未央区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0.51万元 | 4.18万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 6 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年以来，未央区医保基金监管中心在局党组的正确领导和上级业务主管部门的具体指导下，扎实推进各项工作。现将2025年度工作汇报如下：一、开展业务（一）优化医保信息化平台建设方面工作1.定点医药机构IP相关工作。截止今年12月份，共计IP运营商变更32家机构，IP丢失重新申请两家，2025年一季度新增IP两家，已完成相关变更工作并下发医药机构。2.接口改造及追溯码相关工作。积极落实上级部署，及时转发市局接口改造文件及追溯码上传要求，持续督促医药机构完成接口升级改造，确保按规上传追溯码。3.VPN相关工作。及时响应并妥善处理6起VPN故障问题，同步下发相关指导文件，保障医保网络连接稳定。4.医保网络安全相关工作。本年度对辖区定点医药机构抽取25家开展医保网络安全专项抽检工作。从网络安全工作开展情况、制度建设、系统运行、应急处置、医保专网接入、安全防护终端软件安装台账及技术检测等多个维度进行全面检查，及时发现并消除安全隐患，织密网络安全防护网。截止目前已完成检查，针对问题现场指导，并要求机构按时间节点整改到位，已建立台账。（二）强化医保基金监管方面工作1.严厉打击违法违规行为，高度重视投诉举报线索。始终保持对违法违规使用医保基金行为的“零容忍”态度，高度重视群众投诉举报线索。本年度累计受理9件投诉举报，涉及违规使用医保基金45869.6元，目前已依法移交相关部门作进一步处理。2.追溯码跨省重复结算疑点数据核查工作。扎实开展追溯码跨省重复结算疑点数据核查工作，先后接收3批数据，涉及1万余条线索、589家机构，涉及金额399555.55元。目前，已全部完成核查任务，并及时移交相关部门处理。3.市局下发复方阿胶浆等疑点数据核查工作。市局下发7家定点零售药店疑点线索，经核查，发现存在超病种支付、无处方销售处方药等问题，涉及金额4185.18元。目前，已经核查完成并移交相关部门处理。4.纪委数据模型-线索核查工作。市局下发线索，涉及17家机构，经核查，发现存在跨性别购药、追溯码重复结算等问题，涉及金额14957.3元。目前，已经核查完成并移交相关部门处理。5.住院模型数据线索核查工作。市局下发住院模型疑点数据，涉及6家定点医疗机构，经核查，发现存在低标准入院、过度检查、重复收费、超限定条件用药、跨性别用药、超标准收费等问题，涉及金额2994563.7元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。6.公安部门移交疑点数据线索核查工作。市局下发疑点数据，共涉及33家定点医药机构，经核查，发现存在追溯码重复、处方超量等问题，涉及金额265209.08元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。7.6号任务书核查工作。市局下发6号任务书，涉及我区1246条线索，涉及我区定点医药机构共142家，经核查，发现存在追溯码重复结算、串换等问题，涉及金额19901.73元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。8.7号任务书核查工作。按照市局下发的7号任务书线索数据及其他区县移交线索数据，共涉及我区39家相关机构，经核查，发现存在参保人员死亡后仍有医保结算数据的问题，共涉及金额9486.96元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。9.死亡人员疑点数据核查工作。市局共下发疑似疑似死亡人员异常就诊结算数据287条，涉及我区定点医药机构101家，经核查，发现存在参保人员死亡后仍有医保结算数据，共涉及金额26636.86元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。10.“药品限支付疗程”线索核查工作。市局下发药品西安支付疗程线索数据，共涉及我区16家定点医药机构，经核查，发现存在药品超出支付疗程等问题，涉及金额445124.02元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。11.8号任务书核查工作。市局下发同机构、跨机构追溯码重复结算数据，共涉及我区16家定点医药机构。经核查，发现2家为正常销售，另14家存在采集不规范、跨机构重复结算等问题，涉及金额805.2元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。12.6号任务书遗漏数据及异常结算数据核查工作。市局下发数据，涉及我区6家定点医药机构。经核查，发现2家数据与前期数据重复，另4家存在未按要求采集、核验、上传药品追溯码信息，造成追溯码重复结算的问题，共涉及金额3599.63元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。13.《西安市医保基金管理突出问题专项整治工作专班关于进一步核处追溯码重复报销部分药品问题的通知》工作。共涉及我区2家定点医药机构。经核查，其中1家为正常销售，另1家，市场监管局已对该药店进行核查，发现该药店售卖的药品属非法渠道进药并进行了行政处罚。目前，已核查完成并移交相关部门处理。14.9号任务书核查工作。市局下发超量售药、人血白蛋白、生长激素等数据，共涉及我区263家定点医药机构。经核查，发现145家定点医药机构存在超量售药、销售人血白蛋白注射液，无法提供检验报告单，无指征用药、超医保支付范围等问题，共涉及违规使用医保基金186843.13元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。15.“四不两直”专项检查工作。市局下发25家定点医药机构医保结算数据，要求开展“四不两直”专项检查。经核查，发现25家定点医药机构主要存在超医保限定支付、重复收费、过度检查、超标准收费、不合理收费、分解收费等问题，共涉及金额1671011.667元。目前，已核查完成并移交相关部门处理。16.国家医保局专项检查组移交线索核查工作。按照局机关统一安排部署，我中心对国家医保局专项检查组移交关于追溯码串换问题涉及的2家机构进行现场检查，共发现存在有效监控保存时长不足、留存参保人社保卡、串换上传药品追溯码信息等问题，共涉及医保基金金额6923.13元。17.“双随机一公开”监督检查工作。2025年度我区医保领域“双随机一公开”监督检查共抽取检查对象82家。截至目前，我中心检查组已全面完成“双随机·一公开”监督检查工作，以心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉，重症医学9个领域及虚假就医购药、医保药品倒卖等重点违法违规行为作为检查重点，累计检查82家定点医药机构，其中定点零售药店61家，定点医疗机构21家，共查实违规使用医保基金556230.96元。检查组采取实地查看、核验资料、现场询问、数据筛查等方式进行检查工作，累计发现61家定点零售存在超病种支付、处方管理不规范，无药师审核、买赠、无处方销售处方药等问题，21家定点医疗机构存在超标准收费、打包收费、重复收费等问题。18.2025年行政执法案件情况。立案4起，结案4起，追回违规使用医保基金1072584.96元，罚款1608877.44元。19.行政处罚案件移交其他部门情况。共向区纪委、区卫健局、区市场监管局、未央分局、西安草滩集团有限公司纪律检查委员会等部门移交19条线索，涉及9家定点医药机构。二、取得效益（一）总体成效医保基金监管体系不断健全，监管效能持续提升，有效守护了群众“看病钱”“救命钱”，实现基金安全更牢、医疗行为更规、群众负担更轻、治理能力更强。（二）核心效益1.守住基金安全底线持续开展专项整治、飞行检查、智能监控，累计追回大量违规医保资金，坚决遏制欺诈骗保、违规使用等行为，确保基金可持续运行。2.规范医药服务行为严查虚假诊疗、过度检查、重复收费、违规采购等问题，推动医疗机构规范执业、合理用药、合理收费，净化医药行业生态。3.减轻群众就医负担减少不合理医疗费用支出，稳定医保报销待遇，维护参保人员合法权益，提升群众就医获得感、公平感。4.提升监管治理效能推进大数据、信息化智能监管，实现事前预警、事中拦截、事后稽核，构建多部门联动执法机制，监管精准化、常态化水平显著提高。5.健全长效监管制度完善医保基金监管法律法规与信用惩戒体系，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管格局，为医保事业高质量发展提供坚强保障。三、存在问题（一）数据安全风险。电子处方需要通过互联网传输和储存，存在可能被黑客攻击、数据泄露或篡改的风险。（二）虚假处方风险。电子处方在一定程度上容易被伪造或篡改，容易造成不良行为者可能通过虚构病情或使用他人身份信息来获取不合法的报销，甚者对于开具电子处方的医师是否为真正的有资格的医生还是不具备医师资格的人员开具也无法核实。（三）是基层监管力量薄弱，专业人员不足、执法能力有待提升。（四）部分定点医药机构内控不严、主体责任落实不到位，信用监管和惩戒震慑力不足。四、改进措施（一）深化智能监控应用，完善监控规则，强化事前预警、事中拦截；（二）建强监管队伍，加强业务培训，提升基层监管执法能力；（三）压实定点机构主体责任，强化协议管理和日常考核。五、下一步工作计划（一）加强队伍建设，持续强化执法工作能力。通过集中学习、讨论交流，典型案例分析等方式组织全体工作人员开展学习，进一步增强执法工作能力，不断提高医保基金监管队伍的综合能力。（二）保持高压态势，常态化开展专项整治、飞行检查，严厉打击各类违规违法行为；（三）健全多部门联动机制，推动信息共享、联合执法、联合惩戒；（四）压实定点机构主体责任，强化协议管理和日常考核；（五）完善信用监管体系，加大曝光力度，畅通举报渠道，构建全社会共同监管的长效格局，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |