三原县医疗保障经办中心
发布时间：
2026-03-11 17:01
| 单位名称 | 三原县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 承担县内参保职工、生育保险及灵活就业人员医保参保登记、缴费核定和信息管理工作;承担县内参保职工及城乡居民医保经费报销审核、参保单位费实地稽核等工作;承担县内慢性病认定和离休人员医疗费用结算工作;承担县域内定点医疗机构的协议签订和日常管理。 | |
| 住所 | 三原县南环路粮食局办公楼一楼 | |
| 法定代表人 | 周辉 | |
| 开办资金 | 29.6万元 | |
| 经济来源 | 财政拨款 | |
| 举办单位 | 三原县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 55.24万元 | 25.42万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 48 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，变更开办资金并同步申请证书换领事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年度，我中心在县委、县政府的坚强领导下，在市医保中心和县医保局的精心指导支持下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律法规政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几方面工作：一、按照核准登记业务范围开展的业务活动（一）强化理论武装，筑牢思想根基我们始终坚持把政治建设摆在首位，深入贯彻中央八项规定精神学习教育及党的二十届四中全会精神纳入“三会一课”、主题党日必学内容，规范第一议题制度，制定学习计划，明确学习目标、重点内容与时间安排。通过集中学习及个人自学相结合，深刻领会坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的重大部署。持续重温、深刻领会关于民生保障、卫生健康等方面的重要论述，将其转化为推动医保事业发展的具体思路和行动指南，确保医保工作始终沿着正确方向前进。（二）落实全民参保，确保应参尽参扎实推进基本医保参保扩面工作，优化参保缴费服务，重点做好2026年城乡居民、困难群众、灵活就业人员等群体参保工作。建立进度周调度机制，领导班子成员分片包抓乡镇（街道），每日通报参保进度，排查未参保人数及原因，组织工作人员对后进村入户开展“敲门行动”，摸排未参保人员，上门指导线上缴费。截至12月底，参保单位845家，参保职工4.1万余人；城乡居民实际缴费28.68万人，参保率95.6%，基本实现应参尽参，为医保制度可持续运行奠定坚实基础。（三）强化基金监管，守护群众看病钱我县定点医药机构401家，其中医疗机构32家，定点药店108家，定点卫生室261家。建立了以协议首管为基础，以现场检查、智能化审核、大数据监管为主要手段，以专家会审、股室联审、月度抽审为主要方式的协议监管机制。一是协议监管。截至12月底，已处理违规定点医药机构368家，其中中止医保协议6家，解除医保服务协议17家，全县定点医药机构协议处理违规金额41.10万元，其中追回医保基金31.42万元，扣除违约金9.68万元。同时，对定点医药机构存在违规行为相应的责任人作出记分处理，共计165人，有效震慑了医保基金领域的违法违规行为。二是智能审核。截至12月底，系统下发疑似违规数据321人次，疑似违规金额18901.46元；经审核确定扣款245人次，扣款金额14826.98元，审核进度99%，审核通过率24.24%。三是门诊慢特病待遇复审情况。截至12月底，我县慢特病申请3910人次，抽审1358人次，通过3445人次，未通过469人次（其中医疗机构审核未通过465人次，中心抽审未通过4人次）。（四）优化经办服务，提升服务质效为进一步提升医保服务效能，我们始终将群众的切身利益放在首位，积极落实“一领域一实事”，践行“为民办实事”的医保承诺。一是精简办理流程，为退役军人解决子女参保问题，让退役军人退役后无后顾之忧，切实感受到党和政府的关怀和温暖。二是突破政策瓶颈，推动慢特病政策调整。针对当年已申请2个病种且已发生待遇报销的，后续病种不得再申请变更这类问题。及时反馈市中心，在不违背省级门诊慢特病政策前提下，为大病患者进行病种变更，为全市解决此类问题提供经验做法，目前全市政策已经调整。三是缩短办理时限，为无社保卡和电子二维码的无人照顾人群解决无卡就医问题。同时，简化报销手续，为群众解决在二次救助报销方面，对相关流程及资料进行容缺简化处理，让群众少跑路、快办事。全年现场指导、帮办代办业务2000余例。四是解决当月或次月到达法定年龄且有意愿参加灵活就业人员职工的参保问题17例，切实为此类人群解决了急难愁盼问题。二、取得了良好的社会和经济效益（一）全面执行好“四个不摘”政策。全面排查脱贫人口中外出务工人员中漏保、断保、脱保问题；做好农村易返贫致贫人口的参保资助及特殊人群“三重保障”医保报销情况的排查工作。截止12月底，医后救助审核结算1079人次，医疗总费用2023.19万元、政策范围内费用169.56万元、政策范围内个人自付427.7万元、医疗救助金额161.66万元。（二）落实好各项待遇保障。全心全意落实医保政策，织好兜底“保障网”，基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”政策全部落实到位，一是县域内DRG定点医疗机构结算至10月，非DRG医疗机构结算至12月，乡镇卫生室、定点药店均结算至11月，共计职工基金支付6190.43万元，居民基金支付9896.55万元。二是跨省、跨市至11月，跨省基金支付397.26万元，跨市基金支付2267.8万元。与全市结算进度保持一致。三是个人零星报销截止12月底，共计2385人次，基金支付315.26万元，大病支付35.09万元。三、存在问题及改进措施存在问题：一是医保政策宣传有待进一步提升，对老年人、新业态从业人员等重点群体的精准宣传覆盖不足。二是定点机构的监督管理上需加强精细化、常态化、信息化。信息支撑相对滞后，智能监控覆盖面有限，对隐性违规行为识别能力不足。整改措施：一是加大宣传力度，利用两定机构前沿作用及线上、线下媒体进行宣传。二是加快推进信息系统与人工审核深度融合，有效利用智能监控功能模块，实现基金征缴、支付结算等环节实时监控；运用大数据技术提升风险识别预警能力，以信息化手段赋能医保基金管理提质增效。四、下一步工作计划1、加大医保政策宣传力度。目前，2026年城乡居民参保缴费业务已结束，我们将利用纸媒、网媒、微信公众号等新媒体发布医保政策解读，持续精准为群众做好医保政策解释，提高群众对医保政策的认识和了解，合理引导社会预期，确保应参尽参、应保尽保。2、提升经办能力和服务质量。深化“放管服”改革，进一步精简办事材料、压缩办理时限，全面推行医保业务“一网通办”“掌上办”“就近办”，推进高频事项全程网办，实现群众办事“零跑腿”或“只跑一次”。建立服务评价机制，通过群众满意度调查、窗口服务星级评定等方式，倒逼服务质量提升，努力打造一支“业务精、作风硬、服务优”的医保经办队伍，切实增强群众在医保服务中的获得感和满意度。3、加强医保基金监管力度。持续深化协议管理，强化协议执行刚性约束；加大智能审核力度，拓展重点领域监控指标，提升隐性违规预判能力；加大现场检查与专项整治力度，联合相关部门建立跨部门联合检查机制；畅通群众举报渠道，落实举报奖励制度；加强定点医药机构合规培训，组织政策宣讲和警示教育，通报违规案例，守护群众“看病钱”“救命钱”。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |