延安市医疗保险经办处
发布时间：
2026-03-02 10:20
| 单位名称 | 延安市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 全市医疗、生育保险参保，医疗保障各项基金（资金）运行管理，医疗保险、生育保险就诊就医审核结算，医疗救助业务经办，定点医药机构协议管理；市本级定点医院集采资金结余留用考核支付；承办市本级参保职工、离休人员参续保、就诊就医、审核报销支付。 | |
| 住所 | 延安市新区为民服务中心7号楼 | |
| 法定代表人 | 杨浩 | |
| 开办资金 | 36万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 44.94万元 | 38.76万元 | |
| 网上名称 | 延安市医疗保险经办处.公益 | 从业人数 35 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 工作开展情况：（一）加强运行管理，保障基金安全合规使用1.持续规范基金管理。一是强化结算管理。5月起推行“依码结算、无码审核”机制，对无码结算药品费用及时予以扣除；优化审核、结算、复核、批准、支付结算流程，单笔结算50万元以上基金提请市局审批后支付，主动接受行政主管部门监督；探索开展“先结后审”模式，配合市局印发《延安市医疗保险经办处即时结算方案》，严格落实“5个工作日支付”要求，结算周期压缩至20个工作日以内，切实减轻定点医药机构垫付压力；提前完成2024年度清算工作，有效提升资金使用效率和结算服务满意度。二是强化财务制度执行。严格执行收支两条线及“三户”管理制度，确保医保基金专款专用、独立核算；严格遵守财务制度，持续做好原始凭证审核、记账凭证填制、明细登记各环节工作，全面提升支出标准化与规范化水平，保障基金支付科学精准、安全合规。三是加强基金运行分析。健全基金预算管理和运行监测预警机制，定期开展结算数据分析，配合市局召开基金运行分析会、减赤会，研判基金运行趋势、分析问题不足、提出意见建议，为医保政策调整、基金管理决策提供可靠依据。2.扎实推进专项整治。把维护基金安全作为首要政治任务，以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，持续健全经办管理服务全链条制度流程，强化纪律和规矩约束，推动经办管理服务提质增效。一是强化组织领导。坚决落实中省市专项整治部署要求，统一思想认识，明确整治任务，夯实工作职责，确保专项整治工作有力有序推进。二是全面开展自查自纠。组织力量完成定点医药机构的全覆盖检查，依托市局组织的年度任务落实专项调研，通过查阅资料、实地走访、座谈等方式对各县（市、区）经办管理服务情况开展全覆盖检查，推动各项要求落地见效。三是加强智能监管。以我市被确定为全国医保智能监管改革试点为契机，推动全市定点机构接入智能审核系统，依托大数据筛查，精准识别并推送“死亡报销”“超量开药”等高频违规疑点，实现定向核查处置，初步构建“人防+智防”的监管防线。四是强化协同配合。将专项整治与专项巡察反馈问题整改紧密结合，积极配合纪检监察、公安、财政、卫健、市场监管等部门，核查重点骗保案件、经办干部违纪线索、开展联合检查及专项督查，形成工作合力。3.全面加强内控管理。积极完善内控制度体系，修订完善了涵盖基金结算、支付、待遇享受、内控管理等28项制度的《延安市医保经办内部控制制度汇编》，细化了基金支付、审核结算等全流程操作规范，形成用制度管人、按规定办事的经办管理服务工作格局。针对业务操作中的各类风险点，逐项制定详细的防控举措；同步上线内控子系统，通过数据追溯、完善闭环管理机制，推动实现业务流程规范、基金支出安全。聚焦医保基金结算拨付、定点机构准入退出、协议履行处置、医保待遇认定、内部控制制度等突出问题，按季度开展专项检查，深入查摆工作中的短板弱项、政策落实中的堵点难点、风险防控中的薄弱环节，建立问题台账，制定整改措施，限时整改到位。结合全省医保经办管理服务评价反馈问题和延安工作实际，对全市医保经办管理服务现场“体检”，通报存在问题并督促整改，提升经办管理服务工作水平。（二）优化业务流程，持续提升经办服务水平1.持续夯实参保基础。深化医保缴费“统模式”改革，优化参保关系转移接续流程，依托线上线下多渠道构建便捷参保缴费体系，群众参保缴费更加便捷。2.不断优化异地就医结算服务。全面落实“省内免备案、跨省速备案”要求，推行线上多渠道便捷备案，线下提供帮办代办服务，备案办理时限压缩50%以上。严格执行“就医地目录，参保地政策”，异地住院费用纳入DIP支付管理，实现“看病同标准、结算同规则”。基本实现“市内全覆盖、省外广联通”，并将服务延伸至住院费用、门诊费用及门诊慢特病费用，有效保障参保群众异地就医购药需求。3.大力精简业务经办流程。一是调整优化特药申报流程。印发《关于调整特殊药品申请认定流程的通知》，优化特药待遇申请认定流程，委托并指导有资质的定点医疗机构开展市内特药申报、鉴定等工作，确保群众及时便捷享受特药待遇。二是调整生育津贴发放流程。优化调整生育津贴发放方式，自10月1日起，生育津贴直接发放至个人，实现申报、审核、拨付全流程线上办理。三是门诊慢特病经办更加顺畅。持续优化经办管理服务，动态维护鉴定专家库，进一步规范个人申报—资料初审—专家认定—结果确认程序，申报资料“盲推”“盲审”，确保鉴定结果公平公正。4.全面推行“医保专员”。积极落实“医保专员”制度，干部职工亮身份、亮承诺、亮职责，“点对点、面对面”精准服务参保单位、参保群众，着力做好医保政策“宣传员”、医保业务“服务员”、医保建议“联络员”，讲好“医保故事”。2025年市本级联系参保单位285家次、服务群众68429人次，及时回应解决市长信箱、局长信箱、12345热线转办的群众诉求145件，办结率达100%，市医保经办服务窗口4次获评政务服务月度“红旗窗口”。二、社会经济效益：2025年，在市医保局的坚强领导和省医保经办服务中心的有力指导下，紧扣医疗保障惠民生工作主线，认真落实市委“一六四”工作布局和市局“一二三四”工作目标，积极推动基金运行安全规范、专项整治深入开展、医保政策惠民落地、干部作风持续改进，着力提升经办管理服务质效，助推全市医保事业高质量发展。三、存在问题：（一）医保经办服务质效还需提升。个别工作人员解读政策不够完整，窗口服务响应速度与群众期待尚有差距，医保经办服务在提升群众体验感方面仍有较大提升空间。（二）内部控制制度落实还需加强。受单位专业人员力量不足等因素制约，《内部控制管理实施规程（试行）》在具体运行过程中存在内控子系统省级通用规程与我市具体经办业务约束未实现完全匹配，内控制度在防范医保经办风险方面的关键作用发挥还需加强。（三）医保经办专业力量薄弱。医保经办工作专业化、精细化要求持续提升，现阶段医学、药学、信息技术等领域专业人才力量不足，难以满足医保协议管理线索核查、医保待遇精准认定等重点业务的现实需求。（四）履约监管有待加强。目前对定点医药机构的监督检查主要依靠传统的人工检查，大数据分析、智能预警等数字化监管应用不足，未能实现对定点医药机构服务行为的全流程、实时化精准监管，难以满足复杂多变的医保基金监管需求。四、整改措施：2026年是“十五五”规划的开局之年。市医保处将始终坚持人民至上，以深化改革、强化管理和服务创新为主线，全面落实国家、省、市医保工作部署，持续优化经办服务、强化基金管理、建强干部队伍，推动医保经办管理治理能力现代化，努力实现“十五五”时期医保经办事业良好开局。五、下一步打算：（一）以精细服务擦亮医保为民底色。一是全面巩固参续保工作成果。加强参续保政策宣传和对各县（市、区）的业务指导，持续做好市本级职工参续保工作，确保基本医保参保率稳定在95%以上。二是深化“医保专员”服务机制。拓展专员服务覆盖范围，推动服务进社区、企业、学校，打造政策直通、服务直达、问题直解的“医保服务前沿阵地”。三是创新政策宣传模式。运用短视频、抖音等新媒体载体，结合群众实际需求开展“靶向式”政策解读，持续开展“医保政策六进”系列宣讲活动，提升政策知晓率。四是推动医保经办标准化建设。完善政务服务事项清单和办事指南，持续落实医保十六项便民服务措施，扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，努力打造幸福医保、便捷医保。（二）以深化改革激发医保运行效能。一是深化DIP支付方式改革。稳步推进按病种分值付费精细化管理，配合市局完善年度总额测算、特例单议和清算机制，保障改革平稳落地、有效运行。二是优化经办管理服务。健全门诊慢特病“申报—鉴定—待遇—监管”全流程服务机制，推动专家评审规范化、待遇落实精准化、基金使用安全化。三是健全完善待遇保障政策。落实长护险保险制度要求，加强政策宣传解读，开展长护险参保动员，配合做好政策落地前期工作。四是提升医保经办数智化水平。主动顺应数字化、智能化深刻变革，深入挖掘医保经办数据要素潜能，积极推广医保经办智能应用，建立经办业务数据组织框架，深化经办数据治理。（三）以严实举措筑牢基金安全防线。一是加强定点医药机构全周期管理。严格准入审核，强化协议履行监管。二是优化医保基金结算与审核流程。加大医保智能审核和医保费用结算审核力度，严格拒付违规费用，规范定点医药机构服务行为。三是推动医保基金安全规范运行。持续完善各项基金财务管理制度，加强基金全流程管理，严格规范基金支付审核流程，落实多层级审核机制，确保医保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。四是完善内控管理体系。完善优化本地化内控规则，实现从人防向技防的转化。紧盯定点确定、费用审核、作风建设等重点领域、关键环节。（四）以严实作风锻造专业经办队伍。一是持续推动问题整改。建立问题台账动态管理机制，定期开展“回头看”，坚决杜绝问题反弹回潮。二是优化人才队伍结构。通过招录、交流、培训等多渠道补充医学、药学、信息化等专业力量，完善干部培养与激励机制，激发队伍活力。三是加强干部业务培训。持续加强对《社会保险经办条例》及最新政策的学习培训，常态化开展“医保大讲堂”，提升队伍专业素养和履职能力。四是加强干部日常管理。强化政务服务“好差评”、考勤考核与投诉处理结果运用，加强干部教育引导，推动经办服务态度、效能双提升，塑造规范、高效、温暖的医保服务形象。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |