西乡县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2026-02-27 15:23
| 单位名称 | 西乡县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨:为人民身体健康提供医保服务。业务范围:医疗保险参保扩面；医保待遇和医疗救助审核；参保登记、医保关系转移接续；医保稽核；医保服务体系建设。 | |
| 住所 | 西乡县莲花北路(县医保局一楼） | |
| 法定代表人 | 肖斌 | |
| 开办资金 | 4.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西乡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 9.5万元 | 7.2万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年度，西乡县医疗保险业务经办中心严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况。办理变更登记事项1次：4月25日办理法定代表人变更登记，由田利华变更为肖斌。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、业务活动开展情况（一）加强政策宣传培训。一是线上线下协同发力。线上利用县融媒体中心、“西乡宣传”、微信朋友圈等平台，以图文、音视频等形式公开参保缴费政策、异地就医、门诊统筹、长期护理保险、医疗救助等医保政策等热点问题。线下在定点医药机构、村卫生室等场所悬挂标语、播放宣传片、发放资料。全年发放宣传折页1万余份、《致退休职工的一封信》1000余份，接待咨询千余人次。二是开展培训。制定《2025年医保政策大讲堂培训计划》，面向定点医药机构、镇（街道）医保专干及县直部门，围绕DIP支付改革、政策法规、经办业务等开展专题培训，强化法治意识，共同维护基金安全。（二）扎实推进制度改革落实。一是做实参保缴费。深入推进全民参保计划，精准聚焦困难群体，落实科级领导包片、干部包镇机制，多渠道宣传发动；二是深化DIP支付改革。制定年度计划，开展专题培训，由中心领导带队对医疗机构进行数据分析与面对面指导、答疑；三是规范门诊慢特病及特药管理。统一职工与居民医保的门诊慢特病病种分类、认定标准、流程与管理要求，实现指定二级定点医疗机构“即办即享”。全年完成居民及职工医保慢特病审核共14,600余人次，完成精神类住院及转段治理审核368人次、康复退出24人次。（三）强化两定医药机构管理，确保医保基金安全。一是加强协议管理。与全县307家医药机构（其中30家定点医疗机构、3家诊所、60家定点零售药店、214家村卫生室）签订了2025年医保服务协议；截至目前按照协议处理违规定点医药机构76家，约谈76家，暂停医保协议7家，终止医保协议2家，对34家定点医药机构的43人分别处以医保支付资格记分处理；追回违规使用的医保基金256.99万元，处违约金25.83万元；二是开展2025年度定点医药机构违规使用的医保基金自查自纠工作。截至目前已有78家定点医药机构开展自查自纠，上缴违规使用的医保基金532.27万元（定点医疗机构29家527.99万元；定点零售药店49家4.28万元）；三是严格定点准入机制。对3家申请慢特病鉴定的一级医疗机构及2家申请定点资格的村卫生室开展实地评估，经主任办公会议通过报市医保中心审核并通过，同时，对复康大药房金牛路店违规行为按照县医保局行政处罚相关规定，依照医保服务协议解除医保定点资格；四是2025年通过智能审核系统锁定51家违约医疗机构3906人次违规费用，依规扣款5.85万元；五是对医保外伤患者290例进行核查，同时将核查结果及时反馈相关医疗机构，对符合医保政策报销的外伤患者及时进行医保结算。（四）积极推进长期护理保险工作。一是加强长护险政策宣传。通过张贴公告、发放宣传手册、两定医药机构LED电子屏等形式广泛宣传；二是规范失能评估。及时受理参保人员失能评定申请，组织人员上门评估；三是落实监管责任。对长护险协议机构西乡县厚德林居家养老服务有限公司实地检查，指导定点机构加强护理队伍建设，全力做好护理服务，不断提升服务水平。我县长期护理保险参保人数22970人。今年享受长期护理保险待遇38人，年度支付待遇26.08万元。（五）提升经办服务质量。一是加强内控。修订完善内部控制、考核办法、十项内部管理制度及“三重一大”等制度；二是规范政务服务。成立事项清单领导小组，统一部署实施。印制《办事指南》，规范18项业务流程；服务事项线上可办率98%以上，异地就医备案线上办理100%；三是推进“高效办成一件事”。加强部门协同，优化流程，实现“一窗受理”及县、镇、村三级协同办理。二、取得的主要社会效益1.职工医保：参保人数22970人。2.城乡居民医保：2026年度参保312848人，完成比例为97.09%。3.医疗救助：全县开展医疗救助65137人次，救助金额1640.02万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题。智能审核系统在处理《医疗费用结算单》时，无法对扣款原因进行精细化认识与分类。改进措施。积极向上级反映，建议将《医疗保障基金监管飞行检查常见违规问题》同步至智能审核规则库。四、下一步工作打算（一）聚焦全民参保，围绕应保尽保目标，扎实推进职工医保“统模式”缴费与2026年度居民医保扩面工作。同时，持续加强医保（特别是长期护理保险）政策宣传培训，通过深入开展“医保大讲堂”等方式，分层分类培训基层经办及定点机构人员，着力提升长护险等政策的知晓度，让更多符合条件的参保职工了解并享受待遇，全面拓展政策宣传的广度与深度。（二）严格落实医疗保障待遇。完善内控，规范审核结算，加强稽核，确保待遇落实；发挥“三重保障”制度功能，防范化解因病致贫返贫风险。（三）强化医保基金稽核检查。压实机构主体责任，以自查自纠为先导，加大稽核力度，实现智能监控与现场检查全覆盖，守护基金安全。（四）巩固DIP付费改革成果。稳步推行DIP2.0版分组方案，加强数据监测分析，及时解决问题。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |