韩城市基本医疗保险经办中心
发布时间：
2026-02-02 16:11
| 单位名称 | 韩城市基本医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为参保人员提供医疗保障服务。业务范围：基本医疗保险、生育保险缴费申报、审核、参保登记以及待遇审核与报销；基本医疗保险、医疗救助基金的管理、支付和预决算草案编制；定点医药机构的认定和管理；异地就医、转外就医、特殊慢性病登记备案及医疗费用审核、结算等。 | |
| 住所 | 韩城市新城区新兴产业基地1号楼4楼 | |
| 法定代表人 | 孙党生 | |
| 开办资金 | 27.12万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 韩城市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 12.62万元 | 12.03万元 | |
| 网上名称 | 韩城市基本医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 63 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2025年，本单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2025年以来，我单位在市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下四个方面的工作：一、具体业务开展情况（一）强化医保基金监管和核查。1.完善基金监管制度体系。结合我市实际，制定出台了一系列医保基金监管制度文件，包括《医保基金稽核制度》《外伤处理抽查制度》《医保基金承受能力评估制度》等，进一步明确了医保基金监管的职责、程序和标准，为基金监管工作提供了有力的制度保障。2.加强智能监管与现场稽核相结合。充分运用医疗保障信息平台智能监管软件，对两定机构进行网上实时监管审核。同时，围绕“虚假住院”、“重复住院”、“挂床住院”、注册执业师不在岗、医院兼职等情况，制定检查计划，开展现场稽核检查。全年共对27家定点医疗机构和105家定点零售药店进行现场检查，发现问题已全部反馈并要求及时整改，有效规范了定点医药机构的医保服务行为。3.扎实做好追溯码应用与采集。根据省医保部门相关文件精神，我们先后向全市两定机构下发了《关于做好追溯码相关工作的通知》和《关于做好医保药品追溯码相关工作的提醒函》，要求所有定点医药机构按照规定时限上传追溯信息，对未按照规定保管药品和医用耗材出入库记录等追溯信息，造成无法核实费用发生及结算真实情况的定点医疗机构，按照《《韩城市2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》约定，不予支付或追回已支付的医保费用。（二）强化两定机构精细化管理。1.加强定点医药机构准入退出管理。严格落实《韩城市医药机构医疗保障定点准入和退出考核管理办法（试行）》，强化医保政策学习，加强协议管理，对违约违规行为及时处理。同时，配合市局对两定机构医保从业人员进行医保知识测试，我中心将根据测试结果落实准入退出机制。2.落实新版定点医药机构协议范本。严格执行2025版全省定点医药机构医保服务协议范本，做好了202家定点零售药店、58家定点医疗机构及218家村卫生的协议签订及维护工作，协议签订率为100%。扎实开展了服务协议培训工作。3.加强医保支付资格经办管理。落实《韩城市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对全市定点医药机构医保支付资格进行登记备案（目前，完成定点医疗机构登记备案184家，定点零售药店登记备案202家），并建立人员记分台账。（三）推进医保服务提质增效。1.推动医保领域“高效办成一件事”落地见效。对标对表中省要求，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，完成了“跨省异地长期居住人员备案”及“跨省临时外出就医人员备案”事项完善发布、居民参保信息变更事项承接维护等。2.优化生育保险经办服务。从今年5月1日起将生育津贴发放模式从“单位代发”调整为“直接发放至个人”，整个过程平均缩短办理时间10个工作日，让惠民政策真正落到实处，并率先在全省实现了生育津贴发放至个人的举措。3.规范异地就医结算管理服务。强化异地就医备案管理，规范以个人承诺方式办理备案手续。扎实做好了异地就医政策落实。4.加强门诊慢特病医保管理服务。依据《门诊慢特病核查制度》，进一步规范认定程序，加强认定机构和认定人员管理，每半年对已鉴定通过的慢特病人员档案进行抽查、核查。二、取得的社会、经济效益(一）社会效益1.2025年，全市市域内医保累计住院56540人次，医疗总费用25597.26万元，基金支付18224.53万元。其中：职工医保共住院16475人次，总费用7435.75万元，基金支付6157.98万元；城乡居民医保共住院40065人次，医疗总费用18161.51万元，基金支付12066.55万元。2.2025年，全市慢性病享受162034人次，基金支付5488.85万元。其中：职工慢性病共报销93870人次，基金支付3798.02万元；居民慢性病共报销68164人次，基金支付1690.83万元。3.2025年，全市慢性病享受162034人次，基金支付5488.85万元。其中：职工慢性病共报销93870人次，基金支付3798.02万元；居民慢性病共报销68164人次，基金支付1690.83万元。职工门诊统筹和刷卡报销共714551人次，基金支付5548.68万元；居民共济职工个人账户53256人次，基金支付414.67万元。4.2025年，全市异地就医：韩城作为就医地：跨省共结算37703人次，基金支付564.03万元；省内共结算103562人次，基金支付1849.96万元。韩城作为参保地：跨省共结算49187人次，基金支付2167.41万元；省内共结算219813人次，基金支付17454.84万元。（二）经济效益2025年，全市共有86826人参加城镇职工基本医疗保险（其中在职：56735人，退休：30091人）；全市城乡居民医保财政补助标准提高到每人每年700元，城乡居民个人缴费每人400元，合计1100元组成城乡居民医保基金。全市共有258025人参加城乡居民基本医疗保险。其中个人缴纳10321万元，财政补助18061.75万元。三、存在的问题及整改措施(一）存在问题1.由于全省特殊药品政策不统一，一直未实现特药门诊省内异地就医直接结算，致使群众来回跑，为群众看病就医带来极大不便。2.目前，虽然我市各镇办、各村均建立了医疗保障服务站（室），但由于部分村（社区）医保工作人员岗位不稳定，业务水平不高，致使部分医保业务难以开展，也不能更好的服务群众。（二）整改措施1.统一全省特药政策及医保目录，减轻群众就医困难，方便群众及时享受医保待遇。2.加强基层医保经办力量配备，确保其稳定性和固定性，同时，加强人员医保业务能力培训，提升其服务水平。四、下一步工作打算（一）全力做好2026年度城乡居民参保征缴工作。重点围绕缴费困难户、断保学生、中青年人等人群开展医保政策宣传，使其参保意识不断提升，促进我市城乡居民参保率不断提升。同时，依照培训计划，抓好两定机构从业人员、镇村医保经办人员的培训，使其熟练掌握医保政策，应用医保政策。（二）围绕重点违规行为，通过智能审核与实地核查、线上与线下相结合的方式。加强对两定机构的稽核检查，对于发现的问题，及时采取约谈、限时整改、协议处理，以确保我市医保基金安全高效运行。全力做好追溯码采集与应用工作，对于问题线索，一经核实，依照服务协议约定予以处理。（三）推动按病组和病种分值付费2.0版分组方案实施。落实《按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版)》，按季度对特例单议病例开展审核评议，并按时公开评审结果。依据上级安排与要求，全面做好即时结算、支付资格管理等落实工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |