延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心)
发布时间：
2025-05-29 16:04
| 单位名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心) | |
| 宗旨和业务范围 | 医保基金的筹集、管理和使用；定点医药机构的确定、监督管理及费用审核结算；离退休人员保障资金征缴与结算；异地就医、转诊转院审批及居民医疗救助。 | |
| 住所 | 延安市安塞区体育运动中心综合办公楼（16楼） | |
| 法定代表人 | 陈伟 | |
| 开办资金 | 78万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市安塞区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 18.95万元 | 19.13万元 | |
| 网上名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，延安市安塞区医疗和生育保险经办中心在区委、区政府的坚强领导下，在区医疗保障局的精心指导下，紧紧围绕医保工作重点，持续优化服务质量，强化基金监管，稳步推进各项工作任务，为保障广大参保群众的医疗待遇发挥了重要作用。现将2024年度工作情况总结如下：一、本年度工作概况（一）参保缴费情况职工医保：参保单位462个，其中行政事业单位327个，企业单位135个。参保人数共计15152人，其中行政事业单位9611人，企业单位5541人。基金征缴方面，全区共征缴职工医保基金9314.63万元，其中基本医保基金8681.2万元，大病保险基金90.9万元，生育保险基金542.53万元。确保了更多职工纳入医保保障体系。城乡居民医保：参保人数保持稳定，城乡居民基本医疗保险参保151743人，参保率为96.79％。个人缴费金额5766.23万元，各级财政配套资金9711.55万元，居民医保基金共征缴1.55亿，有效保障了城乡居民的医疗需求。（二）特殊人群参保特殊人群参保工作扎实推进，退役军人事务部门核定优抚对象555名，民政部门核定事实无人抚养儿童及孤儿79名，低保办提供特困人员323名，低保人员7544名，残联核定残疾及残疾人家庭中各类学生及婴幼儿9765名，卫健部门核定计生补助人员5042人，以上人员已全部参加基本医保，参保率达100％。（三）医保基金支出职工医保基金支出：截止10月底，基金总体运行平稳，支出总计8058.7万元。其中住院统筹支出2749.37万元，生育费用支出183.13万元，生育津贴支出52.99万元；门诊慢特病支出1246万元，职工门诊统筹支出1084万元个人账户支出2743.21万元。各项支出合理有序，保障了参保职工的医疗待遇。城乡居民医保基金支出：截止10月底共报销30323人次，医保基金支出1.17万元。其中住院统筹支出1.17亿元元，门诊慢特病支出2421万元，门诊统筹支出194.27万元，全口义齿支出5.4万元。门诊两病支出9.9万元。基金支出结构合理，有效减轻了城乡居民的医疗负担。（四）异地就医直接结算严格执行异地就医直接结算政策，积极推进相关工作。区内18家定点医疗机构、54家定点零售药店开通了跨省门诊直接结算功能，为参保群众异地就医提供了极大便利。全年异地就医直接结算人次达到23220，结算金额3379.22万元，有效解决了参保群众异地就医报销难的问题。（五）医疗救助政策落实持续加大医疗救助工作力度，严格按照政策要求，精准实施救助。通过一站式结算服务，为困难群众提供了便捷、高效的救助服务。截止10月底通过经办中心后台进行个人救助372人次，救助金额为800819.35元。通过18家两定医疗机构开展一站式医疗救助，救助金额为1129830.07元。医疗救助政策的有效落实，有效防止了因病致贫返贫现象的发生。（六）门诊统筹和门诊慢特病经办管理加强门诊慢特病资格认定管理，严格规范认定流程，确保资格认定准确公正。组织工作人员定期开展初审工作。协调定点医院开设便民门诊，方便群众就医购药，提高了服务便利性。同时，强化信息系统建设，完善智能监管和提醒功能，有效监控费用支出，保障了医保基金安全。（七）业务学习培训与经办能力提升为适应医保政策和工作要求的变化，积极组织各类学习培训活动。全年共组织业务培训13次，内容涵盖医保业务经办流程、医保制度、医疗救助、门诊保障制度、医保基金监管与稽查、国家医保平台操作等方面。通过集中学习、专题讨论、案例分析等形式，深入学习新知识、新政策、新法规，不断提高经办人员的业务水平和综合素质。同时，结合行风建设长效机制，优化经办流程，压缩办理时间，提高服务效率，为参保群众提供了更加优质、便捷的服务。（八）党纪教育学习与行风建设扎实开展党纪教育学习，成立领导小组，制定活动方案，明确学习内容和要求。组织全体干部职工集中学习《中国共产党纪律处分条例》等党纪法规，加深对党纪法规的理解和把握，观看反腐倡廉警示教育片，增强干部职工的党纪意识和廉洁自律能力。（九）医保支付方式改革和追溯码上线工作全力推进医保支付方式改革，按照相关实施方案，将安塞区中医医院纳入DIP付费方式改革医疗机构，积极做好数据质量管理、医保系统接口改造、病案首页和疾病编码填写以及上传等工作。加强对定点医疗机构的指导和督促，确保改革工作顺利推进。同时，组织医药机构开展医保药品耗材追溯码信息采集维护及进销存上传工作，已有103家医药机构完成追溯码信息采集维护，实现了药品耗材追溯信息在医保领域的应用，有效杜绝了违规使用医保基金的行为。二、工作亮点与成效（一）优化服务流程，提升群众满意度整合窗口服务：按照安塞区“融救助”工作机制，选派业务骨干参加培训，实现一个窗口受理多部门联动办理救助项目，让困难群众享受便捷医疗救助待遇，做到一次办结。严格落实政务服务事项清单，对群众申请事项实行一次性告知、一表单申请、一窗口办成，并依托互联网和医保信息平台，推动经办服务事项网上办理，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，服务质量显著提升。创新服务方式：持续推行医保电子凭证移动支付，全区103家定点医药机构均可通过医保电子凭证办理医保业务，群众看病就医无需再携带实体医保卡，支付更加便捷，有效缩短了就医等待时间。同时，加强医保政策宣传，通过多种渠道和形式广泛宣传医保政策，累计发放宣传资料3万余份，开展宣传活动8次，提高了群众对医保政策的知晓度和理解度。（二）强化基金监管，保障基金安全加强日常稽查与专项检查：持续加大对定点医药机构的监管力度，认真开展日常稽查工作，对全区103家定点医药机构实现至少一轮全覆盖检查。针对不同类型机构的常见违规行为进行重点检查，严肃查处超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、空刷套刷医保卡等违规行为。对门诊慢特病、职工门诊统筹和溯源码接口改造等内容进行检查与调研，有效堵塞了监管漏洞。严厉打击违规行为：2024年度，我中心共发现有违反医保服务协议行为的医药机构44家，违规行为包括过度诊疗、虚假诊疗、串换药品等违规行为。对于发现的违规行为，采取了严肃的处理措施。中止定点零售药店医保服务协议3家，约谈定点医疗机构9家，村卫生室9家，定点零售药店26家，督促其加强内部管理，规范医疗服务行为。追回违规基金16.01万元,组织各定点医药机构开展了自查自纠和整改工作，自查发现的所有违规基金均已退回医保基金账户。通过强有力的监管措施，有效震慑了违规行为，维护了医保基金的安全运行。（三）推进信息化建设，提高工作效率完善医保信息系统功能：持续优化医保信息系统，完善门诊统筹和门诊慢特病的智能监管和事前、事中提醒功能，实现对医保费用的实时监控和精准分析。加强医保药品耗材追溯码信息管理，推进药品耗材追溯信息在医保领域的应用，提高了医保基金监管的科学性和有效性。三、面临的挑战与问题（一）部分定点医院诊疗行为仍需规范尽管加强了监管，但仍有部分定点医院存在不合理诊疗行为，如不合理收费、超医保支付范围支付、重复收费、过度检查等。这些行为不仅增加了患者负担，也影响了医保基金的合理使用和医保制度的公平性。需要进一步加大监管力度，创新监管方式，规范医疗机构诊疗行为。（二）定点药店管理有待加强部分定点药店在登记资料管理、门诊慢性病管理、进销存管理等方面存在不足，尤其是职工门诊统筹实施后，对药店管理提出了更高要求。需要加强对定点药店的培训和指导，督促其完善内部管理，确保医保政策在药店环节的准确执行。四、改进措施与未来展望（一）持续加强定点医药机构监管建立健全监管长效机制：加强医保服务协议管理，明确双方权利义务，加强对定点医药机构的日常管理和监督检查。建立医保信用评价体系，将定点医药机构的违规行为纳入信用记录，与定点申请、年终考核等挂钩，形成有效的激励约束机制。加强医保医师管理：加强医保医师培训，提高其医保政策水平和服务意识。建立医保医师考核评价机制，对违规行为进行扣分处理，情节严重的暂停或取消医保医师资格。（二）提升定点零售药店药店管理水平加大培训力度：定期组织定点药店工作人员培训，学习医保政策法规、药品管理知识和服务规范，提高其业务水平和服务质量。强化监督检查：加强对定点药店的日常巡查和专项检查，重点检查药品进销存管理、门诊慢性病服务、医保卡使用等情况，对违规行为严肃处理。（四）未来工作展望进一步提升医保服务质量：持续优化服务流程，拓展服务渠道，提高服务效率和群众满意度。加强医保信息化建设，推动医保服务数字化转型，为参保群众提供更加便捷、高效的医保服务。加强医保基金监管创新：积极探索医保基金监管新模式、新方法，充分利用大数据、人工智能等技术手段，提高监管效能。加强部门协同监管，形成监管合力，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。推进医保支付方式改革深化：完善DIP付费方式改革，加强数据质量管理和分析，合理确定病种分值和付费标准，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。探索开展其他支付方式改革试点，推动医保支付方式更加科学合理。助力医保事业高质量发展：为医保政策制定和完善建言献策，为医保事业发展贡献力量。加强与其他地区医保经办机构的交流与合作，学习借鉴先进经验，推动我区医保工作不断创新发展。回顾2024年，延安市安塞区医疗和生育保险经办中心在医保工作中取得了一定成绩，但也面临着一些挑战。在未来的工作中，我们将继续努力，不断改进工作方法，提升服务水平，加强基金监管，为推动医保事业高质量发展做出更大贡献。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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