蓝田县基本医疗保险基金安全防控中心
发布时间：
2025-05-29 14:40
| 单位名称 | 蓝田县基本医疗保险基金安全防控中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县医疗保险基金安全防控提供服务。贯彻执行国家和省、市有关医疗保障基金的法律、法规；县内医疗保险基金相关检查、核查；就医地异地就医费用核查；受理涉及医疗保障基金投诉举报；医疗保障基金安全智能监控和信用体系建设。 | |
| 住所 | 蓝田县三里镇文姬路中段 | |
| 法定代表人 | 李永刚 | |
| 开办资金 | 1.63万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 蓝田县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.63万元 | 1.63万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，我单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，根据工作需要变更相关登记事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在在县医疗保障局的正确领导下，在各部门的大力支持下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、关于学习方面建立日常学习制度，坚持每周一次的政治理论学习不放松，制定详细的政治业务学习计划，结合实际不断丰富学习内容，多措并举营造学习教育浓厚氛围。在实际的工作中，准确把握条例精神，突出抓好学习重点，认真落实工作安排，通过各种途径，加强学习培训，提高干部业务水平，并且在科室之间进行经验交流研讨，在促进业务水平提升的同时推进理论学习走深走实，进一步推动医保基金监管工作扎实开展。关于工作方面（一）日常监管工作我单位严格按照《行政处罚法》、《社会保险法》、《医保基金使用监督管理条例》等法律法规开展行政监督检查工作。制定2024年度医保基金监管工作计划，建立了定期检查和专项检查相结合的监管机制，着力加强对医保基金的监管力度，对发现的问题及时进行处理并督促整改，确保医保基金的安全运行。在日常监管工作中做到明确监管重点，夯实监管职责，对定点医药机构医保基金使用过程进行全面监督检查。特别是对群众投诉的问题，坚决做到不回避，不掩饰，对确认属实的违规行为严格按照协议条款及相关政策法规予以严肃处理。在深入调查的同时，做到举一反三，思考违规问题出现的深层次原因，所有投诉的调查处理都要以合法合规为标尺，力求诊疗行为规范，促进合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费。2024年2月份，我单位开展医保领域行政执法监督检查工作，着重以人员资质，协议签定、制度完善等方面为主要内容，对友谊医院等20余家定点医药机构进行了全面检查，并听取了两定医药机构代表对2024年医保局工作的意见和建议。2024年3月份，协调县检察院、县人民法院组织监管执法干部、相关定点医药机构负责人、参保群众等20余人在蓝田县城关人民法庭旁听了一起医保领域欺诈骗保案件，面对面、零距离接受警示教育。并以此次活动为契机，继续认真履职尽责，坚持零容忍，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，推动医保基金监管常态化、规范化、全覆盖管理。同时，加强与公、检、法等相关部门的协调沟通，进一步推进行刑衔接，健全运转高效、规范有序的监管机制，全面构建部门间信息互通、资源互补、联调互动的医保基金综合监管新模式。2024年3月份，组织学习《国务院关于进一步规范和监督罚款设定与实施的指导意见》和“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》并转发至两定医药机构微信群共同学习，使我们监管工作更加细致，执法依据更加明确。同时，以司法局行政执法案卷评审工作反馈问题为业务学习、交流、讨论契机，规范执法程序及报告撰写，进一步提高执法水平。不仅做到遵循相关法律、法规及程序条款，更要做到细节完善、步骤规范、过程完整，监管程序规范化，标准化。2024年4月份，按照市局统一部署组织开展2024年医保基金监管集中宣传月活动，本次活动以“基金监管共参与守好群众‘救命钱’”为主题进行宣传，坚持宣教结合，规范引导，准确把握宣传节奏和角度，进一步提高广大参保群众对医保基金监管工作的知晓率，切实营造医保基金监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。同时，安排2023年基金监管存在问题“回头看”专项工作，重点对2023年基金监管存在问题作出的处理意见是否整改落实到位情况进行回头看，就作出的每一条处理意见，指出的每一项问题，逐条逐项进行对照检查，确保问题整改落实到位，确保医保基金监管工作有力、规范、准确、完整。2024年5月，按照陕西省医疗保障局办公室印发《陕西省医保药品耗材追溯信息采集工作实施方案》的通知，成立工作组深入医药机构实地进行督促落实，要求辖区内定点医药机构，严格按照相关信息采集工作接口规范要求，认真做好本单位接口对接改造工作，并上传医保药品耗材相关信息，确保数据准确、完整、有效。专项检查工作2024年5月份，按照《西安市医疗保障局关于印发2024年度“双随机、一公开”监督检查工作实施方案的通知》（市医保发〔2024〕15号）要求，5月21日，蓝田县医保局召开2024年全县医疗保障工作会暨“双随机、一公开”监管工作部署会。工作重点一是对医疗机构的检查重点，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，对药店的检查重点，聚焦门诊统筹、异地购药等政策落实重点开展监督检查；二是重点聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域；三是针对往年日常检查存在的问题，有针对性的开展“回头看”监督检查工作，确保违规问题整改落实到位。通过开展“双随机、一公开”监督检查工作不断规范行政执法行为，促进医保监管工作健康发展。专项检查组对市局抽检的65家被检对象进行了医保基金使用情况的全面监督检查。对检查中发现的违法违规使用医保基金行为进行严肃查处，形成有力震慑。这次双随机检查工作的开展有效规范了定点医药机构的诊疗服务行为，提高了定点医药机构的守法意识，为全县医保基金合法合规使用创造了良好社会氛围。2024年10月，按照《西安市医疗保障局关于开展打击欺诈骗保“百日行动”的通知》（市医保发〔2024〕65号）文件精神和县医保局统一部署安排，组织开展打击欺诈骗保“百日行动”，以较真碰硬的精神和攻坚克难的勇气，严厉打击各类违规违法使用医保基金的行为。通过“百日行动”，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，保障医保基金安全运行，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。自查自纠工作按照市医保部门关于2024年医保基金自查自纠工作安排，5月21日我县召开会议对此项工作进行了安排部署并传达学习了《西安市医疗保障局关于开展2024年医疗保障基金自查自纠的通知》。会后，各定点医药机构充分认识医疗保障基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，认真研判，对照清单，扎实开展了自查自纠工作。本次自查自纠工作涉及全县所有定点医药机构，共596家，其中定点医疗机构474家(含村卫生室417家），定点药店122家。我局对自查自纠和整改落实情况进行认真分析研判，对自查自纠未发现问题或整改不到的问题，将依法依规从严惩处，持续强化跟踪问效。其他工作按照2024年度整体工作安排，我们还同时承担了2025年度城乡居民医保险医保费征缴工作、联镇工作中的特殊人群百分分参保及参保佐证资料收集工作等方面工作，均圆满完成了工作任务。取得的主要效益截止12月份，通过重点领域专项检查、双随机检查、区县交叉检查、市局移送数据异常核查、医疗机构自查及群众投诉处理等各类行政监督检查，检查做到全县医保定点机构全覆盖，，追回违规使用医保金73919.83元，行政处罚30355.74元。共张贴宣传横幅3条、宣传海报200余份，宣传单页800余份。存在的问题1、监管能力还需提升。今年以来，经过全体干部的不懈努力，我单位在日常的监管过程中，遵循市上相关程序条款，做到细节完善、步骤规范、过程完整，在监管过程中努力做到程序规范化，标准化。但仍然存在监管方法不够多样、信息化水平不高等短板问题，需在今后工作中不断提高和改进。2、医药机构内部医保管理机制不够健全。部分村卫生室对医保政策落实不到位、内部制度不健全，部分定点药品从业人员对医保政策学习培训不够，存在业务不熟练，慢病管理粗放，影响了医保工作整体的健康发展。五、整改措施1、进一步加强学习，提高干部政治理论水平和业务能力。通过各种途径，加强学习培训，提高干部业务技能，形成具有规范性、可操作性的检查办法。继续开展“监管大家谈”等活动载体，通过专题讲课、相互交流，着力提高监管干部的专业能力。2、进一步加强医药机构监管，持续开展打击欺诈骗保专项行动。坚持常态化监管和专项整治相结合，不断加大监督检查力度，加大举报线索查办力度，依法依规严查快办，适时曝光典型案件，确保医保基金安全运行。3、探索综合监管，深化部门协作。大力推进部门间联合执法，齐力协同配合，强化信息对接，推动实现信息共享和互联互通，健全运转高效、规范有序的监管机制，全面构建部门间信息互通、资源互补、联调互动的医保基金综合监管新模式。六、下一步工作计划1、不断加强学习，提高信息化水平。学会科技赋能，进一步改进监管方式，加快运用医保智能监管系统开展全过程监控及统计分析应用，特别是大数据分析，通过比对等手段发现异常及时跟进，在数据上多下功夫，不断提高基金监管信息化水平。2、加大宣传力度，营造工作氛围。进一步学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入开展《条例》进医院、进病房、进药店、进集镇等活动。结合多种活动载体，继续深化医保政策法规落实习及宣传，使医保监管法规政策深入人心，营造良好的舆论氛围。3、强化社会监督，规范行业自律。加强政策宣传，全方位、多角度地开展医疗保障基金监管法律、法规与政策宣传活动，增强人民群众法治意识，提升全社会对医保的关注度，同时在在日常监督管理、检查治理过程中,有效将检查、指导、服务相结合，边纠正、边规范、边提高，切实提高定点医药机构人员法规意识，强化行业自律。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |