西安市鄠邑区医疗保险经办中心
发布时间：
2025-05-29 14:33
| 单位名称 | 西安市鄠邑区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为参保职工及居民提供医保服务。负责职工医保、城乡居民医保参保业务、医保基金征缴和医保待遇审核支付；负责定点医疗机构、药品经营单位的协议管理。 | |
| 住所 | 西安市鄠邑区吕公路与宏桥路十字市民之家 | |
| 法定代表人 | 弋凯博 | |
| 开办资金 | 20.35万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市鄠邑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 12.99万元 | 14.88万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，按时报送年度报告，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况1.深入实施全民参保计划。一是截至2024年底，我区共有参保企事业单位1883户（企业1616户，机关事业267户），参保职工6.3万人，参保城乡居民33.13万人；二是2024年（2025年度）城乡居民医保全民参保动员工作有序开展，组织基层义诊及宣传活动45余场，制作宣传小视频3个，业务培训10余场，线上线下宣传相结合，截至12月31日，城乡居民参保32.10万人，参保率98.72%，其中特殊人群参保19692人，参保率100%。实现一般人群参保缴费率不低于95%，特殊人群100%参保缴费目标。2.全域医疗卫生服务能力提升。规范定点医药机构管理，持续扩大职工特检特治、特殊药品、职工门诊统筹、家庭病床等医保结算服务范围。一是2024年，我辖区西安惠安医院开通“64层及以上螺旋CT冠状动脉成像”职工门诊特检特治医保结算业务，鄠邑区精神病医院开通“帕利哌酮”特殊药品医保结算业务；二是家庭病床医保结算服务稳步运行，2024年，全区共12家定点医疗机构开通家庭病床医保结算业务，截至12月底家庭病床已建床253人次，医保基金统筹支付22.24万元；三是部分口腔类服务项目纳入医保，全区10家定点医疗机构已实现“牙髓活力检查”等27项医疗服务项目医保报销；四是职工门诊统筹定点医药机构申报及报销有序开展，127家定点零售药店职工门诊统筹报销实时结算75.06万人次，累计报销4102.18万元，22家定点医疗机构职工门诊统筹报销41.86万人次，累计报销2088.27万元；五是做好国家药品集中采购配送企业直接结算医保支付试点工作，全年向药品配送企业直接结算并拨付153笔，共计基金137.55万元。3.深入推进医保支付方式改革。2024年1月份我区新增1家新申请定点医疗机构正式开展DRG实际付费，全区14家定点医疗机构DRG付费结算11.92万人次，累计医保基金统筹支付4.90亿元，形成以DRG付费为主，按床日付费、按日间手术为辅的多元医保支付方式。2024年通过DRG结算较2023年同比增长了14.22%。4.医保经办服务能力持续升级。一是推进医保基层服务事项再扩大。对全区基层医保服务站（室）、1家定点医疗机构医保便民中心下放事项进行调整，即时办结、帮代办、初审事项由最初的10项增加至20项，其中街道涉及20项，村（社区）、定点医疗机构医保便民中心涉及15项。截至目前，全区基层医保窗口累计办理医保业务7.49万件；二是及时办理医保业务咨询投诉，组织专人负责办理各类咨询投诉，处理12345投诉、咨询266件，12393医保服务热线工单18件，处理信访件、区长信箱、省市医保局留言等21件，第一时间解决群众医保政策待遇方面的疑惑。5.合力守护基金安全，倾力加强基金监管。一是以三级医保经办服务体系建设为依托，和街道办、区公安局、区检察院等联合，通过参保源头核查、群众举报线索等渠道，积极收集疑似欺诈骗保线索，对疑似欺诈骗保行为及时进行入户核查，下发《医保基金追回告知书》，追回个人违规报销64起，涉及金额9.24万元，追回参保单位核减人员不及时导致医保个人账户多计入费用1.68万元；二是结合智能审核系统，实现医疗费用100%初审，本年度智能审核共审核违规问题5.19万元；三是全年在对定点医疗机构的管理中，共抽取住院病例375份，门诊病例5.57万份，依据发现的违规问题及定点医疗机构自查，对涉及违规的定点医疗机构医保基金按协议进行扣除，共扣除29.83万元（其中住院10.20万元、门诊19.28万元、家庭病床3516.65元）。二、取得的主要社会效益和经济效益1.充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能。一是基本医疗保险基金支付7.36亿元，其中职工基本医疗保险3.91亿元,城乡居民基本医疗保险3.45亿元；二是城镇职工大额医疗补助保险报销20.69万元，城乡居民大病保险报销47306人次，支付1474.06万元,公务员医疗补助报销675.40万元，离休干部医疗费用支出78.55万元，区属关闭破产企业退休人员医疗救助支出72.43万元；三是医疗救助报销526.91万元。2.加强队伍建设，提升为民服务成色。2024年，区医疗保险经办中心被授予“全省医疗保障系统第三批优质服务窗口”称号；被区政务中心授予“季度星级窗口”荣誉。3.巩固拓展医保脱贫攻坚成果。一是落实分类资助参保政策，2024年度（2025年待遇期）缴费期，全区享受资助参保6523人，其中全额资助922人（五保户，孤儿，事实无人抚养儿童），资助金额36.88万元，定额资助（低保，突发严重困难户）5601人，资助金额162.43万元；二是做好特殊人群待遇保障工作，发挥医疗救助兜底作用，有效缓解因病致贫、因病返贫问题。以基层医保经办服务体系为依托，向特殊人群下发《医疗保障告知书》159份，提醒未参保的特殊人群及时参保，同时受理11个街道医保服务站移交的新认定特殊群众医后救助补报资料1288人次，涉及医疗救助补报基金147.56万元。4.倾力解决特殊企业报销问题。审核县属关闭破产改制移交劳动力市场退休人员、享受住院医疗救助共计195人次，居民缴费享受职工待遇共补差43.34万元；审核关闭破产改制终结企业移交劳动力市场退休人员参保及门诊补助费用申请643人，拨付37.55万元；审核陕西秦宝集团住院手工医疗待遇共计56人次，报销金额62.87万元。三、存在问题1.参保扩面工作需持续推进。近年来，我区城乡居民参保率虽始终能够保持在97%以上，但实现“全民参保”仍需奋力前行，扩面征缴思路有待拓宽，宣传方式有待创新，医保政策宣传还需加强。2.两定机构监管需不断加强。一是基于医保政策的复杂性和多样性，目前对于定点医药机构医保负责人员培训力度和深度尚显不足，同时定点医药机构人员变动频繁，导致存在部分定点医药机构在政策的理解和执行方面存在偏差；二是对慢性病定点药店日常检查频率虽然有所提高，但检查智能化水平不高，隐蔽性的违法违规行为较难发现。3.政务服务水平需继续提升。目前，我区医保窗口已实现“一窗式受理、一次性办结”，大大提高了经办服务效率，但在面对特殊情况，解决特殊问题时，工作人员处理能力还有待加强，创新突破意识还有待提高。四、整改措施1.加大医保惠民政策的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，多措并举，广泛宣传医保相关政策，提高群众对医保政策的知晓率。二是继续加大基层宣传力度，以基层医保经办服务体系为依托，对参保单位、定点医药机构、基层医保专干及广大群众进行医保政策宣传培训。2.逐步提升对定点医疗机构的监管力度。一是督促定点医药机构及时把握医保政策变化，主动加强内部医保管理，规范化开展医保服务；二是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在协议签订上从严把关，确保医保基金安全规范使用。三是各定点医药机构要进一步优化服务流程，切实改进工作作风，加大对不合理服务行为的监管和控制，对于病人（购药者）认为的不合理服务行为，加强沟通，医保政策解释到位，切实提高群众就医购药舒适度。3.进一步提升工作人员的办事服务能力。加强内部培训学习，各科室之间积极交流沟通，方便一站式解决群众问题；面对特殊问题，积极与上级部门做好对接沟通，及时处理好群众问题。五、下一步工作计划1.持续推动城乡居民基本医疗保险参保扩面。加强和社会、学校、企业等单位的合作，丰富医保参保缴费宣传方式和内容，鼓励更多医保“受益人”分享真实经验案例；同时制作新生儿参保告知书，与辖区内开通生育服务的定点医疗机构进行合作，向产妇或家属宣传新生儿参保政策并提供新生儿线上参保登记业务指导。2.加强医保基金监管。加强对全区定点医疗机构、定点零售药店监管力度，日常采取抽查约谈、口头或数书面提醒等方式，加强与定点医药机构的沟通联系；强化域内域外基金监管，不仅要对域内参保就医人员医保基金使用加强监管，对跨参保地就医产生的医疗费用报销问题同样应予以重视，共同守护医保基金安全。3.加强区、街道、村（社区）三级医保经办服务体系建设，加强对全区229名基层医保专干的培训和指导，及时发现并解决基层医保经办过程中存在的问题，争取2025年基层医保业务办理量突破8万件，争取2025年医保政务服务“好差评”延续100%满意度。4.积极组织开展医保政策宣传活动。加大医保各项政策的宣传力度，通过开展医保知识竞赛、医保政策进企业、进社区、进村组、进学校、进医药机构、进集市等“六进”活动高群众的知晓率。5.提高业务办理的标准化与简便化。一是对医保经办业务服务内容、设定依据、办理流程、办理资料等通过政务服务平台等线上线下渠道进行公开，提高医保业务办理的透明度和效率；二是设置“潮汐窗口”。在城乡居民医保参保缴费、机关事业单位年审等较为集中办理的业务高峰期内，针对办事人流量激增、业务超负荷的情况，设置“潮汐窗口”；三是提供窗口“延时办”服务。鼓励医保窗口在下班后提供“延时办”服务，确保当天抽号的企业、群众都能办完业务，让参保企业、群众“最多跑一次”。6.打造多样化“自助办”。打造医保服务事项“网上经办大厅＋政务服务网+微信公众号+手机APP+自助服务终端”多样化的自助服务渠道，逐渐向基层延伸“自助办”“网上办”等，参保群众可以自助办理医保个人账户查询、异地就医备案、参保登记等医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |