周至县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-05-29 14:11
| 单位名称 | 周至县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县城镇职工、居民提供医疗保障。全县城镇职工、居民医疗保障基金管理、待遇核定、审核和支付；定点医药机构费用审核结算；异地就医备案及结算；医疗保险经办信息系统建设和运行维护；相关业务咨询及政策宣传、档案管理。 | |
| 住所 | 周至县中心街11号 | |
| 法定代表人 | 韩创高 | |
| 开办资金 | 53.78万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 周至县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 9.07万元 | 6.36万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 40 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的具体业务活动。(一）优化调整医保政策，同步配合做好医保政策执行落实工作。一是按照市医保发[2024]38号文件，从2024年7月1日，将“牙髓活力检查”等27项医疗服务项目纳入我市基本医疗保险支付范围。二是按照市医保发[2023]80号文件，从2024年9月1日，将“取卵术”等13个部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入我省基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。三是实施家庭病床报销制度。按照市卫函〔2023〕656号文件精神，2024年1月1日起，全市启动实施家庭病床制度。（二）严格准入标准，常态化开展新增两定机构和慢病药店申报工作。一是按照西安市医疗保障局文件精神，对符合条件且并自愿申请承担医疗保障服务的医药机构进行考察确定，2024年共新增定点医药机构31家，其中零售药店14家、医疗机构7家。二是按照新增慢性病定点零售药店的通知文件精神，在已签约定点零售药店常态化开展新增慢性病定点药店申报工作，2024年共新增慢性病定点零售药店19家，进一步扩大我县慢性病定点零售药店范围，方便我县慢性病患者就医购药结算。（三）持续优化服务，高效业务经办，不断提升参保群众的获得感和满意度。一是严格规范执行省医保局文件精神，进一步简化手续、创新服务，让群众少跑路，让参保群众享受“家门口”便捷、高效的医保服务，不断提升参保群众的获得感和满意度。二是积极落实医保经办服务事项全城通办，对医保政策咨询、医保电子凭证、参保信息查询、参保凭证开具、异地就医备案等服务事项在市域内实行无差别受理，同标准办理。三是积极做好就医费用报销“一件事”，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医保参保人员异地就医备案、五种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等四类业务在陕西医疗保障信息平台即时办理结算。（四）履行协管职能，加强基金监管和考核工作，确保医保基金安全运行。一是认真履行协议管理职能。按照开展2024年度定点医药机构服务协议续签工作安排，2024年共续签定点零售药店和慢性病定点药店服务协议书287家，进一步规范定点医药机构协议管理。二是扎实开展年度考核工作。对全县2023年定点医药机构执行医保政策和履行服务协议情况进行了考核，共考核医疗机构438家，优秀15家，合格423家；零售药店共考核187家，优秀33家，合格154家，对考核中发现的违约、违规资金予以收回，合计金额8385.83元。三是强化医保基金使用监管。通过常态化监督稽核检查和打击欺诈骗保专项、市级抽检复检、第三方检查及联合公安部门协查、“百日行动”等多种方式，多频次开展监督检查工作。（五）扎实推进政策落实，持续推进DRG支付方式改革和异地就医结算工作。一是按照西安市医疗保障局文件规定，组织全县定点医疗机构开展DRG政策业务培训。从2024年7月1日起对DRG细分组、权重、费率进行了优化调整，同时配合市上建立区域总额预算及风险机制、核心要素动态调整机制、年度考核机制，并进一步优化改善全县19家开展住院业务定点医疗机构的DRG付费结算清算工作。二是配合市上对中医类定点医疗机构相关中医优势病种数据信息进行了统计上报，并向市上推荐了我县3名中医药相关专家，有效推进了中医优势病种改革工作的开展。（六）广泛宣传动员，全力配合协作，扎实做好2024年城乡居民医保参保缴费工作。一是采取印制《2024年城乡居民医保参保缴费政策》、《城乡居民待遇政策》等7种医保政策宣传折页、制作参保政策短视频、编排综合文艺节目等多种方式，通过微信、抖音、公众号、电视等多种途径，重点对断档续缴待遇等待期、重复参保、医保退费及待遇衔接等政策方面进行解读，广泛开展医保政策宣传，动员群众积极主动参保。二是实行领导包片、科室包镇工作机制，强力推进参保缴费工作开展。三是积极配合做好新增人员参保登记以及停保、续保、退费等各项业务，共累计完成4719人新增参保登记、1101人退费。四是加强与民政、乡村振兴部门的联系对接，及时将9月份动态调整后新增166名参保资助人员进行系统身份标注，确保参保资助政策落实到位。（七）统筹安排，齐头并进，积极做好其他各项工作。一是根据单位编制情况和经办队伍建设需求，2024年通过公开招录选拔，为经办中心招录3名公务员，进一步充实和加强经办中心人员力量。二是积极开展参保单位年审工作。及时制定下发工作方案，积极有序开展2024年度964家参保单位医疗（生育）保险基数申报工作。三是做好个体商户、灵活就业人员参保缴费工作。目前，647名灵活就业参保人员已完成参保缴费。四是做好业务档案整理工作。争取财政专项资金，委托档案专业机构对2023年业务档案进行整理，并同步建立电子业务档案，提升医保业务档案管理水平。五是统筹做好12345热线、政务公开、信访维稳、安全生产、乡村振兴、工会等其他各项工作。取得的社会效益。2024年，全县参加城镇职工基本医疗保险（含生育保险）的单位共964家，参保人数33183人；全年参居民参保人数504662人，参保率97.49%，达到国家提出的参保率不低于95%的目标任务要求，基本做到参保全覆盖。全年，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助及离休干部待遇六项共计支出67000.98万元，最大程度的让参保群众享受优质的医保服务，减轻就医人员就医负担，得到了广大参保群众的好评。三、存在的问题。一是医保政策宣传还需加强。虽然采取多种形式广泛开展医保政策宣传培训，但是由于2024年度医保政策变化调整较多，专业性较强，致使部分参保群众对医保政策知晓率不高。二是经办人员力量亟待加强。目前，全县参保群众50万余人，定点医疗机构458家，定点零售药店228家，经办中心人员力量与服务人数、监管对象、基金监管任务相比失衡，有限的人员编制与量大面广的经办、监管任务之间矛盾突出。三是医保监管工作有待加强。定点医疗机构小病大治、过度诊疗、重复收费、超标准收费、超药品限制范围使用等违规问题在一定范围内依然存在。四是门诊统筹业务运行不好。由于受门诊统筹政策、药品使用等因素影响，导致村卫生室服务热情不高，不能很好地为群众提供医疗服务，门诊统筹资金使用率偏低，门诊统筹资金效益没有充分发挥。四、改进措施。一是采取多种行之有效、群众易于接受的方式进一步加大医保政策宣传力度，提升群众的政策掌握水平。二是及时向上级部门申请加强工作人员力量，通过省级公务员招录及派遣公益性岗位等途径获取工作人员，更好的服务参保群众。三是加强两定机构医保监管工作，将日常业务稽查和“双随机”等专项检查相结合，不断加大监管力度，规范医疗服务行为。五、下一步工作打算。一是加强医保政策宣传力度。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，重点突出报销比例、门诊统筹、门诊慢特病等政策宣传，不断提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。二是强化两定机构协议管理。充分发挥医保智能审核作用，进一步加强定点医药机构日常稽核工作，规范定点医药机构服务行为，严把医保基金支出审核关，确保医保基金合理使用、安全可控。三是加强镇街经办机构建设。进一步规范镇、村医保服务站（室）的运行管理，加强内涵建设，强镇化政策培训和业务指导，明确医保政务事项清单和经办服务流程，让参保群众就近享受更加便捷、高效的医疗保障服务。四是完善内控体系建设。按照国家、省、市对医保经办机构内部控制管理的要求，从行政管理和业务管理两方面完善内部控制体系建设，在业务办理的各环节加强监督和制约，增强经办防范风险的能力，确保业务规范，基金安全运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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