西安市鄠邑区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-05-29 11:38
| 单位名称 | 西安市鄠邑区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全区医疗保险基金提供安全保障。负责医保基金运行情况监测分析；违反医保基金使用协议规定查处及投诉举报受理；对定点医药机构基金使用情况实地稽查核查、费用监控及信息化业务的指导等工作。 | |
| 住所 | 西安市鄠邑区沣京东路12号 | |
| 法定代表人 | 赵亚维 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市鄠邑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 5.18万元 | 4.62万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照核准登记业务范围开展相关活动，主要做了以下几个方面的工作：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况(一)开展医保规范化管理提升工作。一是建立年度检查计划，医保网络安全管理制度，档案资料目录等各项制度，进一步提升医保监管行为及医保服务行为规范化。二是召开零售药店、诊所、门诊部定点医药机构医保基金警示培训会，督促各医药机构自查自纠，进一步规范医药机构的基金使用行为。三是开展提位思考助力基金监管讨论会。通过立足本职岗位，全方位高角度对医保基金监管下一步工作进行思考与讨论，对各定点医药机构的基金监管、医保基金培训指导、违规问题警示教育、智能监管及接口改造、信息化工作都进行了详细的规划和展望，紧扣工作中发现的疑难问题，找准破解问题的着力点，不断开拓工作思路，创新发展监管策略促进工作落实。（二）持续推动医保信息化工作进程。一是强化学习，参加省、市局的各类信息化培训会，学习医保信息运行监测平台各项功能及2024年医保标准化工作内容及标准，掌握提升医保信息化管理规范。二是逐步推进信息化改造任务。建立督导问题反馈机制，专人对接医药机构，对接口改造及规范医保基金结算单等进行问题解答及反馈、信息报送、技术指导等工作，确保各类信息化问题能得以反馈和解决。对定点医疗机构开展现场调研，对DRP/DIP管理相关接口、自费病人上传信息接口、异地就医扩展业务接口、医保信息平台智能监管子系统事前事中业务对接应用工作及医保基金结算单规范情况进行实地查看，积极督促医疗机构开展工作。三是积极做好CA、新IP地址及省医保信息平台权限管理工作。结合工作职责，制定CA申请程序方案和管理制度。为实现“一机构一IP”，保障全区定点医药机构正常结算，根据市局统一下发的新IP地址，完成7家新增定点申请ip地址及医保信息平台账号开通工作。并为经办中心、镇村医保专干共200余人做好省医保信息平台权限管理工作，保证医保经办服务顺利有序进行。四是持续做好“互联网+监管”行政检查录入及监管动态报送工作，做到监管事项信息数据全共享、监管业务全覆盖、监管行为全留痕，不断提升监管工作规范化、精准化、智能化水平。五是不断落实药品耗材追溯码上传工作。自今年6月省局启动追溯码工作以来，为进一步规范医保药品耗材追溯信息采集工作，强化数据上传数量及质量。按照《西安市医保药品耗材追溯信息采集工作实施方案》文件要求，确保“应扫尽扫”“应传尽传”的原则，全量、标准、规范采集药品耗材追溯码，医保结算及非医保结算的药品、耗材全部要进行追溯码采集。从前期检查和市局每周反馈的通报情况来看，还存在不规范，存在同一药品追溯码重复上传、错误录入、重复录入、药品、医用耗材只结算不上传问题、结算数据远远大于上传数据量。市局定期反馈药品追溯上传情况，基金中心每周进行监测，将500余家医药机构进行分类反馈给医药机构，加快上传数量和质量。（三）扎实开展医保基金检查工作。一是根据我区医保基金监管工作实际，采取重点督查、随机抽查、数据分析等方式，对医保基金使用情况进行检查。对全区13家一、二级定点医疗机构、20余家门诊诊所及195家定点零售药店进行了数据分析并开展现场检查，依据检查结果对违反服务协议的定点医药机构进行处理，年度内共追回违规费用115.01万元。二是引入第三方协助开展医保基金监管，对全区所有定点医药机构医保基金使用情况按照零售药店、镇卫生院村卫生室、二级门诊等进行分门别类的数据分析，疑似违规线索反馈给相关医药机构自查核实。联合“第三方”对2家镇卫生院、10家村卫生室及7家定点零售药店开展现场检查。联合“第三方”对9家二级医疗机构、3家一级医疗机构在数据分析基础上开展现场检查。三是根据按照市局下发的疑似线索及专项检查开展了现场检查并要求定点医药机构进行自查。对涉及存在糖化血红蛋白项目过度检查、重复收费违规的7家定点医疗机构进行处理，对限定性别类药品使用存在问题的17家定点医药机构进行处理。核实“超常住院”疑似违规线索，对涉及不合理诊疗及收费的6家医疗机构进行处理。二、取得的主要社会效益和经济效益积极开展基金监管宣传培训活动。一是广泛印发医保基金监管宣传资料。印制《条例》彩页5000份、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》5000册，宣传折页4000张、并制作宣传展板，利用人员密集场所加强宣传等，提高医保政策公众知晓率。二是深入群众开展医保基金监管宣传活动。 分组分批到人民路社区、余下惠北社区等社区，发放医保宣传海报、宣传彩页、宣传册等3000余份宣传资料。通过在社区、小区、村堡张贴海报、在广场发放宣传册，利用开展义诊等大型活动进行医保政策解读。三、存在问题（一）基金监管手段比较单一，目前对医保基金的监管主要通过全覆盖检查、飞行检查和第三方基金监管等手段来实现事后监管，监管的信息化手段还有短板。（二）医保信息化进展阻塞，在接口改造和规范医保结算清单的过程中，部分定点医药机构由于业务量或资金量不足等问题，短期内无法完成改造任务。（三）干部业务能力还需强化，医保基金监管涉及医学、财务、信息技术等多领域，目前医保基金监管队伍人员专业度不高，复合型人才更为短缺，医学专业人才欠缺，亟需通过参加培训、自我学习、工作经验及引进专业人才来壮大专业人员队伍，提升监管能力。四、整改措施落实政策宣传培训全员化。调动医保干部的工作积极性，建立形式多样的宣传机制，继续通过网络媒体线上宣传、条幅海报线下宣传、政策培训现场宣讲的三位一体宣传动员，对基金管理、典型案例、条例、基金使用监督管理举报处理暂行办法、定点管理实施细则等进行宣传讲解培训，集中开展医保基金监管宣传，加大典型案例曝光力度，高效落实基金监管检查规范化，不断提高群众维护医保基金安全的自觉性和责任感，营造社会共治共享监管格局。五、下一步工作计划（一）做实常态化监管。健全完善日常监督检查工作机制，统筹多方力量，采取多种形式，实现对定点医药机构专项检查、省市检查、抽查检查，加强部门联合监管，聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，深化打击欺诈骗保专项整治，协同组织对重点线索案件进行核查处理。落实创新监管方式精细化，通过抓重点、攻难点、聚焦点、补短板，建立系列基金监管工作方法。（二）落实医保信息化标准化。按照上级要求，持续全力做好医保信息化各项工作，落实落细各项举措和任务，组织医药机构不断开展查漏补缺，对接口改造、网络连通、医保网络信息安全等做到反复检查和完善，并进一步建立健全ca及ip地址管理制度，做实做细业务梳理工作，持续规范工作流程，加快形成科学高效的管理体系，不断适应新医保平台建设模式，确保高标准、高质量推进医保信息化、标准化建设，让参保群众和定点医药机构享受便捷、高效、满意的医保服务。积极推进药品耗材追溯工作，下一步省医保信息平台将只接受追溯码结算，实现“无码不采、无码不收、无码不付”的监管新局面，国家医保局建设全国统一的追溯码信息上传接口以及三码合一映射库等系统，药品耗材生产、流通和使用环节数据精准采集，实现全国互联互通。各定点医药机构要落实好自我管理主体责任，切实维护医保基金安全，严格要求工作人员应扫尽扫，保障参保群众用药安全。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 被西安市鄠邑区区委、西安市鄠邑区人民政府授予巾帼建功先进集体 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |