柞水县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-05-27 10:49
| 单位名称 | 柞水县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宣传贯彻执行国家、省、市基本医疗保险的法律、法规和政策；负责全县基本医疗保险管理服务。 | |
| 住所 | 柞水县乾佑街中段武装部院内一楼 | |
| 法定代表人 | 张水兰 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 柞水县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.73万元 | 21.73万元 | |
| 网上名称 | 柞水县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，柞水县医疗保险经办中心在县医疗保障局的正确领导下，严格按照《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，认真执行本单位的章程和各项规章制度，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：一、业务活动开展情况：（一）健全管理机制，严格基金监管。一是严格执行基金预决算管理。全面开展参保数据治理，积极配合税务部门于4月1日起实施职工医保“统模式”按月征缴工作；认真开展参保登记及查询，及时办理医保关系跨区域转移；按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分险种编制年度基金预算方案，合理设置基金预警指标，严格按照预算执行，坚决防范基金透支风险。二是认真落实总额预算管理。科学预测支付总额，扎实开展总额预算管理，按照年度总额预算指标，细化具体工作措施，做到精细化管理，严防医药费用的不合理增长。三是加强经办内部控制管理。认真落实市、县医保经办内部控制管理规程，建立健全了业务、财务、安全和风险管理制度，重点围绕基金审核支付、待遇审核等高风险环节，常态化开展内控管理，全面排查医保基金风险隐患，确保基金安全高效运行。（二）规范经办流程，严卡费用审核。一是规范费用审核流程。严格落实初审、复审、审批三级审核制度，进一步强化了智能审核，所有违规提示全部核查，无佐证支撑的事实全部定性，定性的违规行为全部扣款，实现事前、事中、事后全过程监管，严防基金“跑冒滴漏”。二是规范费用审核检查。将医保费用审核检查作为工作的重中之重，除全面完成智能审核之外，随机抽查病例比例达5%以上；制定了年度稽核计划，抽调稽核、业务、信息管理工作人员组成联合督导检查组，深入全县各定点医药机构，开展了医保经办稽核检查和年度考核工作。三是规范基金清算工作。积极配合开展了特病单议专家评审工作，审核特病单议病例61例。完成2023年度医保基金清算和2023年以前应付未付医保基金清理工作。（三）动态绩效考核，严控协议管理。一是持续加强协议管理。对新增定点医药机构严格准入条件和报备程序，对已定点医药机构切实加强履约检查和监督，加强警示教育，切实增强医保协议履行的法治意识；共签订协议196家，各定点医药机构均快速完成了国家平台电子协议动态维护工作，协议维护上传率100%。二是突出重点规范运作。严把医保患者身份审核、费用控制等重点环节，严禁诱导住院、虚假住院、挂床住院、叠床住院，坚决杜绝就诊患者身份把关不严、临床用药不尽合理、违规收费、信息录入和上传不及时、不提供报销凭证等问题，切实规范医保运行操作。三是源头预防常态治理。严格按照《社会保险法》《社会保险经办条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，稽核检查，扬长补短，举一反三，警钟长鸣，进一步规范了医疗和医保服务行为，实现源头预防，形成了有效的医保综合治理常态机制。（四）完善信息管理，严密智能监控。一是持续完善信息化建设。严格按照定点管理要求，开展接口改造工作，确保HIS系统、“进销存”系统与医保平台无缝衔接，确保医保各项业务顺畅运行。二是线上线下协同办理。按照“先线上后线下”“能线上不线下”的原则，优先进行线上办理，70%以上的业务实现了线上运行。推广医保经办小程序，依托“个人网厅”“单位网厅”实现参保登记、信息变更、异地备案等高频事项“网上办”“掌上办”，方便群众就医购药。三是及时上传结算清单。要求所有定点医药机构均及时上传清单并加强质控管理，确保数据质量和结算清单的上传率和质控率，确保结算准确率。同时，全面实现了住院、门诊费用全国联网直接结算，开展异地就医费用智审工作。（五）加强监督管理，严核待遇保障。一是巩固DIP改革成果。优化完善了DIP区域总额预算管理办法，继续在县医院、县中医医院开展DIP支付方式改革。本着边实施、边探索、边完善、边提升的原则，积极参加DIP医保支付方式改革线上线下培训，熟练掌握政策标准，规范运行操作。二是规范门诊统筹管理。进一步理顺和优化了职工个人账户共济刷卡、门诊慢特病、门诊统筹政策的经办规程，加强对零售药店处方来源审核管控、药械“进销存”管理，加强结算发票和明细账务审核，规范药店报销及结算行为，严禁定点医药机构代非定点医药机构刷卡和突击集中销售药品的违规违法行为。三是严格监督加强管理。切实加强了对各定点医药机构的监督管理，规范医疗服务和收费行为，杜绝过度医疗、弄虚作假，严防套取、骗取医保基金行为。各镇（办）卫生院均切实担负起了对辖区定点村卫生室的日常监管职责，加强对接诊、报销、公示、宣传的全程监管，确保参保群众公平公正受益。（六）统筹为民服务，严把优质高效。一是压实镇村经办职责。，将镇（办）、村（社区）应承担的医保经办事项全部下沉，通过“赋权”实现“履责”，充分发挥贴近群众、就近办理的服务优势，打通了医保服务群众“最后一公里”。二是认真开展宣传培训。深入全县9个镇（办）和部分村（社区）、定点医药机构，扎实开展“医保基金监管集中宣传月”和“送政策办实事强化业务培训提升服务水平”医保经办管理系列宣传培训走访调研活动15场次，突出政策知晓和理解、系统维护和实操、业务分析和应用，切实提升基层经办人员能力素质。完善管理规章制度51项，开展了医保经办管理服务“好差评”评价工作。三是增强群众受益体验。巩固完善了“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”和“只进一扇门”医保经办服务模式，落实了医保经办窗口设置和服务规范，做实了“综合柜员制”窗口服务，开展了医保经办管理服务专项评价工作，积极配合“高效办成一件事”、容缺办理等便民服务事项，切实增强群众对医保经办服务的全方位良好体验。二、取得的主要效益：2024年，全县城镇职工参保13680人，做到了应参尽参，征缴职工医疗生育保险费7071.5万元；城乡居民参保129229人，参保率达到98.4%，城乡居民自缴和相关部门资助参保资金共计4910.7万元。2024年1-12月，全县县域内和转外零星支出城镇职工医疗生育保险193743人次3537.4万元、城乡居民基本医疗保险142337人次6772.22万元，医保各项政策得到有效落实。三、目前存在问题：（一）医保政策相对紧缩。随着居民医保缴费水平的逐年提高，省、市制定的居民医保待遇政策反而紧缩，且统筹基金年报销限额仅为13万元，参保居民的住院费用支出负担很重。（二）信息系统亟待完善。医保信息平台系统运行机制不够顺畅，系统开发、测试周期较长，接口改造升级缓慢，政策文件标准和系统设定参数不能完全同步，还不能完全适应精细化管理、数字化转型的医保管理和经办服务的工作要求。（三）政策宣传不够深入。目前，省、市医保政策丰富更新较快，部分经办人员和医务人员对新调整的医保政策掌握还不够熟练，参保对象对医保最新政策，尤其是参保政策、参保关系转移接续、职工医保门诊共济保障、个人账户使用、异地就医备案程序、门诊慢特病申报鉴定、特药报销、经办流程、报销范围及比例等知晓率还待提高。四、整改措施：（一）进一步争取提升参保对象医保待遇保障水平；（二）进一步完善医保信息系统；（三）进一步加大医保政策宣传力度。五、下一步工作计划：（一）持续完善保障待遇。健全完善住院、普通门诊、门诊“两病”、门诊慢特病、门诊特药、特检特治、大病保险、医疗救助等医保待遇保障机制，持续巩固提升职工医保、居民医保、干部保健保障水平；严格执行新调整的医保药品目录，将疗效和成本有优势的中药配方颗粒、中药饮片和功能疗效明显、患者广泛接受的中医适宜技术和中医优势病种纳入医保支付范围。（二）不断深化医保改革。持续推进多元复合式支付方式改革，按照省、市要求，在柞水县医院、中医医院DIP支付方式改革的基础上积累丰富的工作经验，逐步扩大改革范围并加强业务培训指导。继续落实智能监管审核和结算清单上传管理，加强质控管理，严把医疗服务项目标准，重点加强民营医疗机构和定点零售药店的医疗服务监管。（三）切实维护基金安全。积极配合主管部门开展医保打击欺诈骗保、医保基金稽核检查、各类规范治理，深入开展医保法治警示教育，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《社会保险经办条例》，积极配合中省市飞行检查、专项检查和综合评价，实施内部控制管理和定点医药机构动态绩效考核管理，全力维护医保基金安全。（四）着力强化公共服务。在“互联网+政务”服务建设基础上，继续优化医保经办“一站式”“综合柜员制”服务，打造温馨舒适的医保经办服务环境，优质便捷为民服务。加强政务服务事项清单和办事指南以及医保政策的培训指导，强化基层医保经办下沉服务事项监管，切实增强跨省异地就医备案和异地联网定点医药机构即时结算的便捷体验。（五）全面提升信息化水平。加快各定点医药机构智能审核子系统等信息化的规范应用，强化医保信息平台操作的线上线下培训，持续做好医保业务标准编码的动态维护和信息安全防护，完善医保信息系统中支付方式改革管理子系统、重复参保查询和弹窗提醒、转移接续业务办理、生育保险待遇核定等模块功能，强化医保电子凭证的全流程应用。（六）统筹推进综合业务。接续开展医保政策系列宣传培训活动，大力开展医保经办管理服务评价和“好差评”活动，持续加强作风建设、行风建设，强化各类学习教育、干部作风能力提升，统筹做好医保经办重点工作调度、“高效办成一件事”、乡村振兴待遇政策落实和帮扶各项工作，切实推动党风廉政建设和医保经办业务深度融合。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |