延安市医疗保险经办处
发布时间：
2025-05-26 15:20
| 单位名称 | 延安市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 全市医疗、生育保险参保，医疗保障各项基金（资金）运行管理，医疗保险、生育保险就诊就医审核结算，医疗救助业务经办，定点医药机构协议管理；市本级定点医院集采资金结余留用考核支付；承办市本级参保职工、离休人员参续保、就诊就医、审核报销支付。 | |
| 住所 | 延安市新区为民服务中心7号楼 | |
| 法定代表人 | 杨浩 | |
| 开办资金 | 36万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 43.11万元 | 44.94万元 | |
| 网上名称 | 延安市医疗保险经办处.公益 | 从业人数 35 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 工作开展情况：（一）靶向用力，重点工作稳步推进1.支付方式改革持续深化。制定并印发《关于做好2023年度按病种分值付费（DIP）改革特例单议工作的通知》，明确申请数量、适用范围、具体流程等，按时完成2024年定点医药机构医保费用月度结算和年度结算工作。按照《国家医疗保障局关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》要求。2.共济保障作用有效凸显。在允许家庭成员共济中个人账户可用于支付在定点医药机构就医购药个人负担费用的基础上，持续拓宽职工个人账户资金使用范围，实行个人账户可支付其直系亲属参加城乡居民基本医保个人缴费部分。3.定点医药机构管理持续强化。畅通入口关，规范确定流程。强化履约监管，完成市本级定点医药机构年度考核，并根据考核结果按协议约定扣除质量保证金。强化异地就医智能审核应用，加强异地就医费用审核监督。4.门诊慢特病经办管理持续优化。优化门诊慢特病申报鉴定流程和经办管理服务措施，进一步规范个人申报—资料初审—专家认定—结果确认程序，门诊慢特病实现全流程线上申报、审核鉴定，申报资料“盲推”“盲审”，确保鉴定结果公平公正。指导各县（市、区）建设并动态维护门诊慢特病专家库，及时做好门诊慢特病审核、待遇录入，确保群众应享尽享工作，确保待遇标准更加符合门诊治疗和用药实际，群众申报更加顺畅便捷。5.医保基金运行安全平稳。一是规范基金运行管理。严格按照基金管理规定，实行收支两条线和三户管理制度，依据政策划定支付范围，分别记账、分别管理、分别核算，互相不挤占、不挪用、不截留。同时，按照“利于保存、方便查阅”的原则，设立专门的档案室，配备标准化档案柜，并对2011年以来的医保业务档案进行标准化整理与归档，医保业务档案规范化管理。（二）综合施策，服务效能持续增强1.注重宣传宣讲，提升群众政策知晓率。动态梳理并及时在市政府网站、市医保局网站、“延安医保”公众号等平台公布最新医保政策、33项《医保政务服务事项温馨提示》及28项《政务服务事项经办流程》，方便群众了解掌握医保政策和具体办理流程。立足工作实际，以医保政策“六进”宣讲和基金宣传月宣传活动为载体，先后深入社区、乡村、学校、企业、机关开展专题宣讲活动11场次，在宣讲现场、政府机关公共场所、定点医药机构张贴宣传海报、发放宣传彩页共3万余份，群众政策知晓率明显提升，医保基金安全理念深入人心。2.注重流程优化，提升群众办事便捷度。一是优化参续保流程。按照“医保核定、税务征收”的整体思路和“先平稳过渡再逐步规范”的改革路径，职工参续保实现网厅办理，参保企业可自主选择按月、按季度、按年参保。印发了《关于门诊慢特病和职工门诊统筹使用互联网处方购药有关事项的通知》，明确了互联网处方获取流程和使用范围，有效解决了门诊慢特病和职工门诊统筹处方获取难的问题。四是优化部分特药申报流程。印发了《关于艾诺米替片等特殊药品申请认定流程的通知》。3.注重服务提升，增强群众满意度。一是“高效办成一件事”落地见效。配合市局印发了《延安市医疗保障服务领域“高效办成一件事”实施方案》。二是做优四级经办服务。聚焦四级体系全面建成、服务事项全面落实、办事效率全面提升，持续补齐建设短板、提升建设水平，打造“15分钟医保服务圈”。目前，市、县（市、区）医保经办机构已全部进驻综合服务大厅或设立单独的服务大厅，医保服务网点实现镇、村全覆盖。三是加强经办信息化建设。依托“延安医保”公众号、“国家医保”APP、“陕西医保”APP、网厅、“慢特病申报”小程序等平台。四是及时回应群众诉求。动态梳理市、县（市、区）经办机构咨询投诉电话并在延安市医保局官方网站、微信公众号公布，指定专人接线解答群众业务咨询、受理群众投诉。（三）务实笃行，干部素质有效提升1.切实加强廉政建设。严格落实市政府廉政工作会议和全市医保系统廉政工作会议部署要求，结合经办工作实际，制定市医保经办处建设责任清单、任务清单、工作清单，明确职责分工，细化工作任务，压紧压实建设主体责任和班子成员“一岗双责”。在春节、端午等重要节假日前开展经办管理服务关键岗位干部廉政谈话。2.切实加强经办业务学习。坚持将学深悟透医保政策和经办业务作为经办干部的必修课，常态化开展医保经办练兵比武和“医保大讲堂”学习活动；坚持“走出去、取回来”，通过选派业务骨干参加省上和市局组织的培训班。3.持续加强干部日常管理。强化考勤制度落实和结果运用，日常工作及时督促、重点工作实行清单化管理，做到今日事今日毕。市医保经办处、吴起县医保经办中心、黄龙县医保经办处成功创建2023年度全省医疗保障系统第三批优质服务窗口，市医保经办处连续8年被授予“张思德为民服务队”优秀称号，市医疗保险经办处服务窗口被市直机关授予称号。二、社会经济效益：2024年，市医疗保险经办处在市医保局的坚强领导下，在省医保经办服务中心的业务指导下，始终坚持“以人民为中心”，秉持“三分政策、七分经办”的工作理念，以科学优质高效医保经办管理服务推动医保政策落地惠民、基金运行安全规范、医药机构全面履约、医保服务便民利民，助推延安医保事业高质量发展。三、存在问题：（一）医保经办流程需进一步优化。生育保险报销产前检查、生育住院、生育津贴费用产生3张结算单，大量集中在后台结算导致工作量大，后台报销模式也影响监管的时效性。（二）内控制度落实需进一步加强。受单位专业人员力量不足等因素限制，《内部控制管理实施规程（试行）》在具体运行过程中存在岗位职责不够明确，内控子系统规则还未设置等具体问题，经办业务在内控制度监督下运行的机制还未完全形成，内控制度落实还需加强。（三）三级经办服务体系建设需进一步优化。部分县（市、区）镇、村两级医保服务站（室）日常运行经费未纳入县（市、区）财政预算；业务不熟练，且人员流动性大，工作经费短缺，硬件设施配备不足，人员工作积极性不高，服务效果欠佳。四、整改措施：延安市医保经办处将始终坚持“以人民为中心”，以内控管理为抓手，按照国家、省、市医保工作安排部署，强化经办服务标准化规范化建设、定点医药机构日常管理和医保基金使用管理。延安市医疗保险经办处将从以下几点进行整改：用优质经办服务塑造医保形象，用改革成效开创工作新局面，用高效管理提升基金使用效率，用严管厚爱建强经办人才队伍。五、下一步打算：（一）用优质经办服务塑造医保形象。一是强化医保经办标准化建设。完善政务服务事项清单和办事指南，持续优化医保十六项便民服务措施。二是落实“医保专员”制度。通过亮身份、亮承诺、亮职责，点对点、面对面服务好参保单位、参保群众，着力做好医保政策“宣传员”、医保业务“服务员”、医保建议“联络员”，讲好“医保故事”。三是提升经办服务体系建设质效。积极争取市医保局协调财政、卫健、乡村振兴等部门，推动落实镇村医保服务站（室）日常运行经费，解决专兼职人员补助和设备配备费用，保障镇村医保服务站（室）正常运转。四是强化医保政策宣传。充分发挥镇村医保服务站（室）基层宣传队作用，有针对性地开展医保政策宣传，常态化开展政策进机关、进企业、进社区（村组）系列宣讲活动，提升参保企业和参保群众医保政策知晓率。（二）用改革成效开创工作新局面。一是持续深化DIP支付方式改革。科学编制年度总额，及时开展特例单议评审工作和医保基金年度清算工作。提升改革质效。主动适应支付方式改革过程中结算方式改变带来的变革，加大经办培训力度，培养一批懂政策、业务精的经办人才，确保改革实施后经办结算的运转通畅。二是扎实做好门诊慢特病经办管理。精准聚焦门诊慢特病申请鉴定、专家库管理、待遇享受、定点医药机构确定和监管等重要环节，持续加强门诊慢特病经办管理服务，确保参保人员待遇享受不受影响，基金使用规范有序。三是优化特药申报管理服务。优化特殊药品申请认定流程，委托有资质的定点医疗机构开展市内特药申报、鉴定、备案。（三）用高效管理提升基金使用效率。一是强化定点医药机构管理。加强对医药机构申报医保定点的审核和备案管理，加强对定点医药机构医疗行为、履行协议的监督管理；扩大智能监控场景应用范围，提升智能化监管质效。二是强化医保结算管理。加强医保基金结算审核制度执行力度，探索系统自动审核和按比例先结后审。三是强化基金运行管理。持续落实内控制度。（四）用严管厚爱建强经办人才队伍。一是持续加强队伍建设。聚焦关键岗位、关键环节，为医保经办各项工作提供坚强保障。二是优化专业人才结构。持续优化医保经办队伍人才结构。三是强化医保业务学习。分层次、有针对性地开展经办机构工作人员培训，常态化开展“医保大讲堂”政策培训和练兵比武活动，医保政策和经办流程学习，提升医保经办干部履职能力。四是加强人员日常管理。持续加强医保政务“好差评”、日常考勤、季度考核、投诉处理等制度执行力度，倒逼工作人员转变服务态度，提升医保经办服务质量。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |