商南县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-05-26 10:48
| 单位名称 | 商南县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 全县医疗保险经办。城镇职工、城乡居民基本医疗保险费管理；药品价格和高耗值药械落实工作；定点医药机构监管；医保网络系统平台建设；干部职工体检工作。 | |
| 住所 | 商南县阳光世纪广场7楼 | |
| 法定代表人 | 余武 | |
| 开办资金 | 32万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 商南县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 24.44万元 | 21.05万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在县医保局的领导下，认真贯彻落实《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格执行本单位章程，按照核准登记的宗旨业务范围开展活动，规范使用证书。现将一年来的履职情况公示如下：一、开展主要工作情况（一）党建引领作用显著增强。一是认真学习党的二十届三中全会精神，落实第一议题制度。二是认真开展“清廉商南”建设，组织干部到县廉政教育基地开展警示教育2次，签订“清廉商南廉洁医保”《承诺书》33份，收看《廉鉴》《警惕！密从手出》等警示教育片，增强干部廉洁意识和保密意识。三是扎实开展干部作风提升年活动，组织开展大练兵大比武比赛，组织参加DIP支付方式改革等业务培训42场次。四是扎实开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作，并联合交警等部门开展外伤患者费用报销研判，通过数据比对和问题排查，及时进行追缴处理等。（二）医保基金监管持续强化。一是认真开展“基金监管安全月”宣传活动，组织开展打击欺诈“百日行动”“医保基金安全推进会”“药品进销存管理年”等活动，营造维护基金安全的良好氛围。二是审核县外意外伤害患者210人次201.2万元，拒付不符合政策规定20人次16.61万元；协助县内医疗机构审核外伤患者9人次10.87万元，有效维护了医保基金安全。（三）参保缴费实现应参尽参。一是落实全民参保计划，优化参保服务，配合做好“统模式”改革，开通微信、支付宝、手机银行等线上缴费方式，方便群众医保缴费。二是加大医保政策宣传力度，制做医保待遇享受清单和医保缴费政策的视频和音频，通过电子显示屏、村组大喇叭连续滚动播放，印发宣传册2万份、缴费折页3万张、打击欺诈骗保海报5000份，提升群众医保政策知晓率和覆盖面。三是完成2023年度下达我县城乡居民缴费任务199178人，特殊人群参保率为100%，综合参保率占比为99.78%；并启动2024年居民参保征缴工作，按照征缴196169的任务数下达各镇办，确保12月20日前完成缴费任务。（四）巩固衔接提质增效。一是落实医保缴费资助政策，提取并标识各类特殊人群参保缴费补助数据，全额资助特困人员、孤儿等1930人73.34万元，定额资助“三类户”、低保等12531人238.90万元，做到参保资助全覆盖。二是做好医保动态监测帮扶，依托农村低收入人口监测平台，重点聚焦监测“三类户”，定期推送数据，持续开展常态化监测排查工作，防止出现因病返贫致贫问题。年度累计分别推送脱贫人口和一般农户监测对象风险预警信息1069条和819条。（五）经办服务能力建设逐步提升。一是投入130余万元，为10个镇办和128个村社区配备办公电脑，为村（社区）医保联络员每人每月发放300元补助，并列入财政预算。二是完善县、镇、村三级医保经办服务体系。通过镇办服务站、村服务室等点位作用，下放经办业务事项，打通医保服务“最后一公里”。三是推行“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”模式，实行“一窗通办”，落实好差评制度，实现“高效办成一件事”。四是依托国家医保信息平台，围绕全民参保“一人一档”建设、医保药品耗材追溯码采集、医保基金运行监测和医保码全场景应用四大项目，积极推进医保信息化标准化建设，实现省内就医无异地。2024年5月被省医保局评为全省医保系统第三批优质服务窗口单位。（六）待遇保障规范落实。一是稳步推进支付方式改革，推行按照病种分值（DIP）支付，协同推进按床日、按人头付费和日间手术等复合式医保支付方式，开展DIP支付方式培训，增加DIP试点范围至6家，划拨周转金，减轻医疗机构资金压力。二是规范执行市级统筹“六统一”政策，参保群众住院费用经基本医保、大病保险与医疗救助“三重保障”后，居民和职工患者报销比例分别达到70%和80%左右。三是依据三大目录认真审核报销资料，截至目前，完成城乡居民住院审核49235人次30711.88万元，基金支付15495.25万元；完成普通门诊审核158507人次1875.35万元，基金支付910.25万元；完成城乡居民慢病审核48552人次1788.72万元，基金支付1165.98万元；完成职工医保审核住院3800人次及门诊9.7万人次，支出2580万元。四是异地就医及时审核结算，完成城乡居民异地就医零星报销968人次487.5万元，完成大病保险审核报销13948人689.01万元，完成特殊人群医疗救助审核报销24881人次974.52万元。（七）药品集采工作稳步推进。一是落实集采试点扩围工作，组织开展集采药品和耗材“三进”（进医保定点零售药店、民营医疗机构和村卫生室）行动，全县公立医疗机构全部参与集采，集采率为100%，有277家村卫生室、诊所和定点零售药店参与集采，参与集采率为97.75%。二是推行“镇代村采”集采模式，认真落实药品集采政策，做到准确报量和及时采购，对采购配送不及时的药企，进行约谈提醒处理，确保基层用药需求。三是开通医保“药品比价”模块功能，在手机上及时查询药品价格和药店距离，方便患者就近购买质优价廉的药品；完善药品耗材追溯码上线，做好药品价格监测治理工作。四是严格执行国家药品目录，努力实现集采药品医保定点医疗机构、零售药店全覆盖，不断减轻群众用药负担。二、取得的主要效益一是药品集采改革稳步推进。组织开展集采药品“三进”（进医保定点零售药店、民营医疗机构和村卫生室）行动，全县公立医疗机构参与集采率为100%，277家村卫生室、诊所和定点零售药店参与集采率为97.75%。二是医保经办服务持续优化。利用国家医保信息建设平台，省内就医实现无异地；参保群众“三重保障”政策，实现一站式服务模式；下放参保信息变更、新生儿医保登记等医保管理服务权限，方便群众办事。三是医保政策全周期覆盖。呵护“小的”，对儿科和儿童用药给予倾斜保障；照顾“老的”，落实长期护理保险制度；保障“病的”，为门诊慢特病患者提供便利服务；支持“新的”，将更多新药、好药纳入医保目录；打击“假的”，看护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。三、存在问题一是医保政策宣传不够到位。医保政策调整频繁，部分群众对医保政策报销比例、申办流程、享受待遇等了解不全面，宣传力度需要进一步加强。二是医保基金安全运行面临挑战。医保缴费个人标准连年上涨，群众缴费意愿降低；欺诈骗保手段更加多样，骗保行为更加隐蔽，基金监管技术手段相对滞后，监管难度增大。三是对“两定”机构的监管服务能力有待提升。民营医疗机构（精神病患者）存在专业性强，监管力量不足，对住院患者调查取证困难，监管服务能力需要进一步提升。四、整改措施一是加大医保政策宣传力度，不断提高政策知晓率。采取发放宣传册、广播电视台等形式，积极宣传医保政策，不断提升群众对医保政策的认同感。二是加强人员业务培训，提高医保经办服务水平。积极组织医保系统的各类学习培训活动，掌握医保政策，熟悉核报流程，提升服务水平。三是以《医疗保障基金使用监督管理条例》为抓手，强化法治医保建设，提升医保执法水平，维护医保基金安全。五、下一步工作打算一是持续深化医保领域改革。持续推进支付方式改革，落实DIP付费等管理办法和配套政策，将符合条件的基层医疗机构纳入覆盖范围，协同推进按床日、按人头付费和日间手术等复合式医保支付方式改革。二是落实全民参保计划。做到参保扩面数据更加精准，落实全民参保计划，认真做好年度城乡居民参保缴费工作，坚持参保居民“年度参保、年度享受待遇”原则，加强医保政策宣传力度，引导群众依法参保，实现应参尽参。三是持续提升经办服务能力。继续完善三级医保经办服务体系，开通镇（办）村（社区）的医保专网，加大医保经办人员培训力度，落实政务服务清单事项，推进镇村服务场所标准化建设；持续推行“一窗通办”,提供“一网通办”,实现“一次告知”,实现“高效办成一件事”，不断拓展医保公共服务的内涵和外延。四是深化干部作风能力建设。紧盯参保群众急难愁盼问题，持续开展干部作风能力提升年活动，认真开展群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作，注重依法依规行政，不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |