镇安县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-05-14 17:07
| 单位名称 | 镇安县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县医疗保障事业提供服务。经办全县职工医疗保险、城乡居民医疗保险相关业务经办工作及基金征缴工作；监督、管理医保基金的使用和稽核；监督检查全县“两定”机构服务协议执行情况。 | |
| 住所 | 陕西省商洛市镇安县永乐街道办兴隆路60号 | |
| 法定代表人 | 郭秀玲 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 镇安县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 14.2万元 | 14.41万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，涉及单位名称、宗旨和业务范围、经费来源和住所变更，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、执行本单位章程及规章制度情况。严格按照《章程》规定，建立了相关的会议制度、议事决策规则，召开决策会议12次，研究单位重大事项。进一步完善了单位各项管理制度，健全管理机制，规范单位正常运行，并严格按照法律法规开展业务活动，无违法违纪情况发生。二、按照登记的宗旨和业务范围，开展了以下几项业务活动。（一）基金运行情况1.城镇职工。全年累计支出7586.83万元（截止11月底）。其中：住院6995人次4183.13万元（享受大病报销1027人次260.43万元）；门诊特殊疾病13063人次报销医疗费452.21万元；门诊特检特治5252人次144.84万元；门诊急救23人次9.87万元；门诊特药648人次248.58万元；普通门诊及门诊刷卡310975人次支出2369.6万元（普通门诊213264人次，统筹报销878.53万元）。生育费累计报销173人次98.68万元，其中：生育检查费127人次、7.48万元，生育津贴46人次91.2万元。2.城乡居民。全年总支出394884人次、22621.21万元（截止11月底），其中：住院68474人次，三重保障共报销25037.03万元。基本医保报销20160.11万元、大病保险报销3389.56万元、医疗救助报销1487.35万元，政策范围内费用补偿比平均达73%；门诊统筹报销268586人次、806.54万元；门诊两病报销2759人次、10.27万元；门诊特药报销2207人次、634.23万元；门诊慢特病报销52858人次、1339.42万元。（二）经办体系建设情况一是健全“高效办成一件事”重点事项清单管理机制和常态化推进机制，实现高频、面广、问题多的“一件事”高效办理，持续推进企业、个人“高效办成一件事”重点事项落地见效；二是进一步梳理医保经办政务服务事项清单，着力推进医保经办政务服务事项下沉至乡镇（街道）和村（社区）办理，进一步简化公共服务流程，提升经办服务效能，切实打通服务群众“最后一公里”。三是为规范经办服务管理相关业务审核、财务、基金安全和风险管理等内部控制工作，我县印发了《内审内控考核制度》《各股室职责及人员分工》《内审内控领导小组》《医保经办风险点清单》等文件。成立了由中心主任任组长的内审内控领导小组，建立健全了内审内控考核制度，明确了各股室工作职责和人员分工及工作流程。确保各业务环节相互制约、相互监督，互相制衡。四是按照内审内控考核制度、各股室工作职责和人员工作岗位权限，不定期对基金支出管理进行自查，及时发现工作漏洞，确保医保基金支出规范，有效防范支出风险。在财政经费方面，加强对费用支出的各项票据审核力度，建立了办公室、财务、主要负责人三级审核制度，确保资金支出符合各项财经法规要求，全年未发生经费违规支出事项，建立了风险管控机制，制定了应急预案，确保制度建设全维度覆盖。三、取得的主要经济效益和社会效益。一年来，在全体职工的共同努力下，各项工作得到了进一步发展，取得了较好的成效。社会效益：2024年全县已参加城镇职工医疗保险单位842个，参保人数18238人、基金收入9385.72万元。继续推行科级领导包片，一般干部包镇的模式，稳步开展城乡居民医保筹资征缴工作。集中缴费期采取一周一调度，一周一通报，确保参保缴费进度始终保持在全市前列。2024年全县城乡居民参保240771人，参保率98.89%。2、力促医保扶贫成果，乡村振兴有效衔接工作有序开展。一是全县脱贫人口75504人，其中：参加城乡居民医保70051人，视同参保5453人，参保率100%。重点监测人口5365人，其中：参加城乡居民医保5142人，视同参保223人，参保率100%。特殊人群100%参保。全县脱贫人口98500人，其中：参加城乡居民医保69187人，视同参保29313人，参保率100%。重点监测人口5365人，其中：参加城乡居民医保4557人，视同参保808人，参保率100%；二是落实参保资助政策。2024年，全县资助特殊参保对象25751人、563.35万元，确保了特殊困难人群100%享受参保资助政策；三是继续执行“一站式”结算。2024年，脱贫人口享受待遇87688人次、4743.61万元，特殊人群享受待遇63032人次、7683.91万元。四、目前存在的问题。一是政策宣传不到位。特别是针对老人、儿童等重点特殊群体，通过新媒体等宣传方式宣传的效果仍不明显；二是三级经办服务能力有待提升。镇、村医保服务站（室）的业务经办能力和水平还需不断提升；三是医保信息化建设水平还需进一步加强，医保信息平台各项功能还需进一步完善。五、整改措施。一是加大医保政策宣传，提升群众对医保政策的知晓率。为方便群众就医，做到一站式结算，一单式报销，在全县继续开展“一站式”便捷服务。要求各医疗机构设立医保“一站式”结算窗口，统一标示，统一标准，让老百姓少跑路，办好事，正真体会到服务的便捷。二是加强两定机构监管，确保医保资金高效安全的运行。进一步做好定点机构报送材料的复审工作，辖区内日常稽核检查全覆盖。不定期组织对定点机构进行日常稽核，针对诱导住院、虚假住院、过度检查等问题进行检查，不断加强对定点医疗机构和定点药店、诊所的管理力度，减少了医疗机构“四不合理”现象的发生，严格执行协议管理。六、下一步工作计划。（一）进一步做好医保便民服务工作。一是持续推进经办服务“只进一扇门”，巩固完善“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”模式，落实经办大厅设置和服务规范，做实综合柜员制，推进经办服务标准化窗口建设，配合做好“高效办成一件事”、容缺办理等便民事项，增强群众对医保服务的体验感；二是持续提供便民自助服务，在经办大厅设立医保自助区，方便群众查询个人缴费、账户余额、费用报销等信息，推动“三电子两支付”落地应用，实现电子医保凭证在就医购药全流程使用。依托国家平台“个人网厅”“单位网厅”实现信息变更、异地备案等高频事项“网上办”“掌上办”，提高网办率。（二）进一步做好医保政策宣传工作。一是创新宣传方式，推行“三+模式”，即：医保政策宣传+健康义诊+文艺巡演的形式，多种渠道开展“横向到边、纵向到底”的宣传活动进一步加大医保政策宣传力度，扩大医保政策知晓率，推进医保政策“进万家”工作进程；二是抓住宣传重点，以医疗机构为中心，大兴开展学习医保政策之风，不折不扣落实好医保政策，通过医务人员向患者开展“一对一”宣传，扩大医保政策覆盖面。（三）进一步做好待遇保障落实工作。一是积极推进DIP支付方式改革。督促各医疗机构组织学习DIP支付方式改革及医保政策知识，规范医护人员诊疗行为，提高诊疗水平和服务质量，提升医保基金使用效率，为病种分值付费工作的正常开展打好坚实基础。二是严格执行业务审核环节，规范经办流程，缩短结算周期，严格按时间节点做好医药机构业务的受理、审核、上报、兑付及清算工作。三是落实惠民政策。扎实做好异地就医、职工门诊共济保障、门诊慢特病及两病政策，确保参保人员及时享受医保待遇。（四）进一步做好两定机构监管工作。一是持续加强协议管理，规范费用审核流程，严格落实初审、复审、审批三级审核制度。进一步强化智能审核，凡有违规提示必须核查，无佐证支撑的事实必须定性，定性的违规行为必须扣款，实现事前、事中、事后全过程监管，严防基金“跑冒滴漏”；二是加强两定机构日常稽核、专项检查、半年检查和年度考核，确保2024年稽核检查全覆盖，将智能审核、半年检查情况纳入年度考核，考核结果与质保金兑付和续签协议挂钩。（五）坚持做好优质高效服务。一是持续发挥镇村经办机构职能。做实镇、村经办机构，发挥群众在家门口就能办理医保业务的优势，打通医保服务群众“最后一公里”。二是持续强化干部教育培训。巩固练兵比武成果，继续开展业务大培训，突出政策知晓和理解、系统维护和实操、业务分析和应用，医保干部做到“政策问不倒”、“流程一口清”。三是持续加强经办内控管理。落实经办机构内控管理规程，修订完善制度，围绕基金审核支付、待遇审核等高风险环节，全面排查风险隐患，确保基金安全高效运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |