镇安县医疗保障基金中心（镇安县医疗保障信息中心）
发布时间：
2025-05-14 15:46
| 单位名称 | 镇安县医疗保障基金中心（镇安县医疗保障信息中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 管理医保基金，保障参保人合法权益。医保基金预决算；医保信息系统建设及运维；医保基金运行情况监测分析；违反医保基金使用协议规定的查处及投诉举报的受理。 | |
| 住所 | 陕西省商洛市镇安县永乐街道兴隆路60号 | |
| 法定代表人 | 卫雅萍 | |
| 开办资金 | 8万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 镇安县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8万元 | 6.73万元 | |
| 网上名称 | 镇安县医疗保障基金中心·公益 | 从业人数 5 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度在县医保局的有力领导下，县医疗保障基金中心以全力保障医保基金安全为出发点，以深入开展专项检查和日常监管为抓手，以开展医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作为契机，全面贯彻落实中省市各项医保政策法规，持续优化基金监管流程、创新基金监管方式、加大基金监管力度，强化部门协同配合、广泛动员群众，形成了多方共治、全社会共同参与的基金监管新模式，有力维护了医保基金的安全平稳运行。认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、执行本单位章程及规章制度情况。严格按照《章程》规定，建立了相关的会议制度、议事决策规则，召开决策会议研究单位重大事项。进一步完善了单位各项管理制度，健全管理机制，规范单位正常运行，并严格按照法律法规开展业务活动，无违法违纪情况发生。二、按照登记的宗旨和业务范围，开展了以下几项业务活动。1.创新开展医保基金运行分析。对全县医保基金运行情况进行监测分析，重点关注各定点医药机构住院（门诊）费用、住院(门诊）人次、总支出金额、医保基金使用情况等关键指标，对异常数据分析原因，定期预警通报，跟踪整改成效，激发医疗机构规范使用管理医保基金的内生动力。目前，已开展全县医保基金运行情况分析11期，常规提醒18余次，开展异常数据分析3次，责令整改医疗机构3家。该做法被商洛日报（11月25日）采编发表。2.全面启动医保基金专项检查。联合县医保局组成医保基金专项检查组，抽调业务骨干16名，聘请第三方机构，开展一级医院和民营医院2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用情况专项检查。截至目前，已完成25家一级医院及3家民营医院现场检查和后续处罚工作。通过开展专项检查追回了定点医疗机构违规使用的医保基金，进一步规范了定点医疗机构的行为，维护了医保基金安全。3.强化违规线索查处力度。对受理的违规问题线索，安康市朋成医药有限公司镇安县宏华街分公司2023年1月1日至2023年12月31日期间存在医保基金使用情况进行复核检查，追回违规使用医保基金本金6518元，处以违规使用医保基金本金2倍罚款。后续将进一步强化重点线索核查整治力度。针对群众提供的线索、局机关及经办中心稽查发现移交的线索，积极开展现场复核，下发责令整改通知并移交主管局开展行政处罚。4.开展欺诈骗保集中宣传活动。4月份，在县医保局的统一安排下，开展以“基金监管同参与·用好群众‘救命钱’”为主题的医保基金集中宣传活动，通过开展张贴横幅、发放宣传彩页、有奖问答、义诊等形式多样的宣传活动，营造医保基金监管全民参与的良好氛围。活动当天共设置医保政策及打击欺诈骗保宣传展板22块、横幅6条，发放各类宣传海报、宣传彩页8200余份。通过知识问答发放宣传品7300份，接受群众政策咨询1100余人次，义诊服务群众1200余人。6月份、11月份以专项检查和参保动员为契机，分别在茅坪回族镇、青铜关镇、木王镇、月河镇等镇办开展了欺诈骗保集中宣传活动，营造全社会重视、关心和维护医保基金安全的良好氛围。5.推进监管模式向智能化转变。广泛运用大数据，开展视频监控、远程监控，实时监控基金全过程使用情况。强化医保智能监管平台运用，明确业务审核初审、复审、终审、复核扣款环节的股室职责及工作流程，力争实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。6.狠抓全民参保工作。按照县医保局统一要求，包抓月河镇、木王镇参保缴费工作。积极在全县开展3个月的医保政策集中宣传月活动，组织2支工作队，深入2个镇（街道），对镇村干部、业务干部、医务人员进行政策培训。针对偏远地区的老弱病残人员，组织上门服务，累计提供上门服务30余次；针对脱贫户、低保户、监测对象等人群，采取点对点、一对一宣传动员，有针对性地开展催缴参保工作，以确保重点参保人群100%参保。截止目前，已开展参保集中宣传2场次，发放宣传彩页4000余份、宣传品1000余份。三、取得的主要经济效益和社会效益。2024年县医疗保障基金中心在医保局的有力领导下，圆满完成年初既定的各项工作任务。同时，医保基金中心通过开展医保基金运行分析，实现了医保基金精准化分析、实时化管控、全过程管理，探索出一条务实管用的医保基金监管新模式。今年以来,镇安县医疗保障基金中心通过开展医保基金运行分析,实现了医保基金精准化分析、实时化管控、全过程管理,探索出一条务实管用的医保基金监管新模式,进一步加强医保基金监管,守好群众“看病钱”“救命钱”。镇安县建立医保基金运行“月汇总、分析、研判、通报、整改”等制度,坚持每月对全县医保基金运行指标进行分析研判,每半年向定点医药机构通报医保基金运行情况,及时提醒在运行分析中发现的问题,并建立问题台账,限期整改销号。截至目前通过数据监测、现场核查等方式,对全县3家二级医疗机构、5家专科医疗机构、25家一级卫生院、23家诊所、32家药店开展基金运行分析9期。县上成立由县医保局、县医疗保险经办中心、县医疗保障基金中心主要负责人任组长,相关股室负责人及业务骨干为成员的基金运行分析工作领导小组,下设数据收集、数据分析、现场核查、督帮整治4个工作专班,各专班密切配合、各司其职、高质高效完成每月医保基金运行分析工作,并形成医保基金运行分析报告,供所有医药机构在工作中参阅。镇安县采用文字与图表相结合的模式,以参保人数、基金收入、基金支出、住院人次等数据为基础,结合对3家民营医院和25家一级卫生院现场核查信息,对县域医保基金运行情况进行全面分析;运用数据逻辑逐月比对变化波动,研判医保基金运行趋势,掌握医保基金运行特点,强化医保基金运行安全。截至目前,已进行异常数据分析3次,开展常规提醒16次,下发整改通知1份,责令3家医疗机构限期整改。同时,县上通过异常数据分析,分析产生的原因,形成提醒事项,对指标异常的医药机构进行预警提示,要求数据异常医药机构限期整改并报送整改报告及佐证资料,由县医疗保障基金中心开展现场复核。将基金运行分析结果充分运用到医保基金日常监管工作中,锁定异常数据,有针对性地开展重点抽查、跟踪调查、定期复查,全面提升风险防控和监管能力,为医保基金安全平稳运行提供有力支撑。四、存在问题和困难1.监管力量薄弱。镇安县医保基金中心配备工作人员5人，承担全县基金预决算、全县信息系统应用和管理、全县医保基金运行情况检查分析、受理违反协议规定的投诉及举报、医保信息化等业务。工作任务量大、责任重、人员紧缺，种种因素都给医保基金监管带来了困难。2.体制机制运行不畅。自医保基金中心成立以来，由于职责职能和主管局及医疗保险经办中心职责职能多有交叉，职责职能难以划分明晰，独立开展工作难度加大。五、下一年工作计划1.完善医保基金监测预警机制。持续开展医保基金运行情况的监测和分析，不断完善医保基金运行情况分析报告中各模块内容，进一步明确基金的使用情况、流向及效率，从而发现监管中的薄弱环节，为精细化管理提供依据。有助于提升医保服务质量，确保医保基金使用的合理性和高效性。2.强化重点线索核查整治力度。把线索核查作为专项整治的重要抓手，针对群众提供的线索、局机关及经办中心稽查发现移交的线索，积极开展现场再核查，实现上下联动，同向发力，确保线索处置快准狠，有力维护医保基金安全。3.开展医保基金使用常态化监管。2025年将监管重心转移到定点医药机构的日常监管上，制定更为详细的日常监管方案、检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。到2025年底，完成2家二级医疗机构，30%一级卫生院及药店、诊所日常监管工作，针对问题较清、违规金额不大的医药机构，下发责令整改通知，限期整改；针对情节较严重，性质不恶劣的医药机构，下发整改通知并于3个月后进行复核；针对严重性质恶劣，涉及违规金额较大的医药机构，移交主管局进行行政处罚。4.开展欺诈骗保政策多样化宣传活动。开展城区欺诈骗保集中宣传活动1次。以开展专项检查工作为契机，开展镇办欺诈骗保宣传活动3次。利用微信群、医保微信公众号等渠道推送欺诈骗保政策、法规等知识，通过深入学校、社区、单位等人员密集场所发放宣传册等形式广泛深入宣传欺诈骗保政策。引导群众依法依规享受医保惠民政策、主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和维护医保基金安全的良好氛围。开展欺诈骗保知识专题大讲堂1次，邀请专家对所有医药机构进行欺诈骗保政策培训。5.持续抓好参保缴费工作。针对包抓的木王镇、月河镇参保缴费工作，继续加大宣传动员力度，提高群众参保意识，确保重点参保人群100%参保，实现城乡居民医疗保险应征尽征、应保尽保，让惠民政策真正落到实处。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |