西安市未央区医保基金监管中心
发布时间：
2025-05-09 16:11
| 单位名称 | 西安市未央区医保基金监管中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 监管医保基金使用情况，促进医保事业发展。执行医保基金各项政策规定；建立健全医保基金内控制度；负责全区医保信息系统建设、应用和维护；对定点医药机构进行稽查；调查受理医保基金相关投诉举报案件；负责医保基金使用监管宣传工作。 | |
| 住所 | 西安市未央区未央大厦B座20楼2004室 | |
| 法定代表人 | 张建涛 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市未央区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0万元 | 0.51万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 6 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，未央区医保基金监管中心在局党组的正确领导和上级业务主管部门的具体指导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，贯彻落实全省深化拓展“三个年”活动部署、市委、区委确定的“八个新突破”重点工作、“五个新提升”重点任务，以年度工作要点为推手，以保持医保基金监管高压态势,维护参保人员合法权益为要求，扎实推进各项工作，各项工作均取得了较好成绩。主要完成了以下几个方面的工作：开展业务情况。（一）内部机制体制建设方面建立健全内部制度、体制建设工作。我中心建立健全财务管理、档案管理等各项规章制度，制定《未央区医保基金监管中心医疗保障行政执法工作年报制度》、《未央区医保基金监管中心行政执法全过程记录制度》、《未央区医保基金监管中心行政执法人员岗位培训制度》等各项规章制度。（二）政治理论学习方面加强党的理论学习。一是深入学习二十大精神，组织党员干部通过集体学习、自学、开展交流分享等方式系统开展政治思想学习，将学习作为制度固化。二是不断增强自身政治素养，重温各项规章制度，认真学习《中国共产党廉洁自律准则》、新修订的《中国共产党纪律处分条例》等文件，自觉加强党风廉政建设，坚定理想信念，确保自身明高线、知底线、不踩红线。（三）优化医保信息化平台建设方面工作1、定点医药机构IP相关工作。2024年度，共147机构申请IP，变更IP共43家；定点医药机构“36”字段IP已全部更换完毕。2、二级定点医疗机构HIS接口改造工作（含住院业务）。截至2024年底，我区含住院业务的二级定点医疗机构共11家，接口改造工作已全部完成。3、医保网络安全相关工作。2024年度，对我区10余家医保单位及医药机构进行检查，检查分为管理制度检查专网接入安全防护台账检查及技术检查，包括网络安全工作开展情况、制度建设情况、系统运行情况、应急处置情况、医保专网接入、安全防护终端软件安装情况台账、技术检测等。现场检查发现，仍有双网并用、弱密码口令、未采取安全防护措施等情况。已督导相关单位按期整改到位。4、贯标工作（含住院业务的医院医保结算清单）。对5家机构进行了相关业务培训，并就结算清单、数据治理等各项贯标工作进行了安排部署；对我区5家定点医疗机构医保贯标工作进行实地督导检查，发现存在费用结算单跟发票明细不一致、医保支付方式有误等问题，已反馈至市局和相关机构，整改到位。5、追溯码相关工作。根据市局《关于进一步规范医保药品耗材追溯信息采集工作的通知》的要求，为进一步规范我区医保药品耗材追溯信息采集，解决追溯码信息不全、接口改造不规范、操作员业务不熟练等问题。全区两定机构的医保药品耗材追溯信息采集工作已顺利完成。6、防护软件安装。根据市局下发《关于启动全市定点医疗机构计算机终端医保网络准入机制的通知》，为强化我市医保网络安全体系建设，进一步提高医保信息平台安全防护能力，保障医保信息平台平稳运行，督促相关单位按时完成安全终端防护软件安装注册工作，我区两定机构防护软件安装率高于97%，属我市前三区县。7、VPN的申领。汇总整理10家经办机构（街道、社区）VPN的申请材料，目前已发放10家。（四）强化医保基金监管方面工作1、提高法治意识，强化业务能力。为进一步增强干部职工的法治意识和法治观念，提高业务水平能力，特制定了2024年度学法计划。通过集中学习、讨论交流，典型案例分析等方式组织我中心全体工作人员开展学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等文件。2、保持医保基金监管高压态势，开展“双随机、一公开”监督检查工作。按照《西安市医疗保障局关于印发2024年“双随机、一公开”监督检查工作实施方案的通知》的工作要求，共抽取检查对象67家，以骨科、血透、心内、检验、康复理疗等领域作检查重点，采取实地查看、核验资料、现场询问、数据筛查等方式进行检查工作，共查实违规使用医保基金289328.76元。3、开展2024年医保基金专项检查工作。按照市医保局专项检查工作要求，我中心检查组于9月开展专项检查工作，共检查4家定点医疗机构，累计发现存在重复收费、不合理收费、医院收费计费方式不规范、超标准收费、超医保支付范围等问题，共涉及违规使用医保基金124664.17元4、严厉打击违法违规行为，高度重视投诉举报线索。累计受理投诉举报线索20件，共涉及违规使用医保基金603498.8元，其中1件不属于我区管辖范围，已经移交其他区县处理，另4件进行立案处理，共涉及金额603498.8元。5、2024年行政执法案件情况。2024年度，累计立案7起，（其中1起为2023年底立案，2024年结案，相关资料移交公安）其中4起已结案，4起案件涉及医保基金304809.51元，累计罚款678301.81元，另外3起目前正在处理中。6、聚焦重点，全面启动六部门专项整治行动。2024年4月26日，我局召开了六部门医保违法违规问题专项整治工作启动会，重点对两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》、《2024年医保违法违规问题专项整治行动方案》进行了集中学习和解读，就今年的专项整治工作进行了安排部署。同时，邀请相关专家对定点机构就医保法规、规则、常见违规问题等内容进行了专题培训。2024年我中心联合公安、卫健、市场监管局等部门对我区2家定点医药机构进行检查，累计发现存在不合理用药、超标准收费、超医保支付范围、诊断与用药不符等违规问题，共涉及金额22030.4元（其中20984.5元在双随机检查中同时体现）。7、基金监管同参与，守好群众“救命钱”。（1）配合市区两级成功举办了2024年西安市打击欺诈骗保集中宣传月暨“双随机、一公开”监督检查启动会活动；（2）12月4日国家宪法日，联合我区煤机医院在煤机花园广场开展“弘扬宪法精神，打造法治医保”主题宣传活动。8.互联网+监管、投诉举报等系统信息录入。在西安“互联网+监管”平台和信用中国网站等平台录入行政执法检查相关工作开展情况。取得的经济和社会效益。经济效益：通过加强医保基金监管，减少不合理医疗费用支出，降低参保人员医疗费用负担。通过加强医保基金监管，减少不合理医疗费用支出，降低参保人员医疗费用负担。社会效益：医保基金监管中心积极开展业务，确保医疗保险落待遇实，为广大参保人员提供优质医疗服务。加强医保基金监管，减少医疗机构不合理收费，提高医疗服务公平性。与医疗机构签订服务协议，引导优质医疗资源下沉，提高基层医疗服务水平。存在问题。医保基金监管力量不足，难以满足日益增长的监管需求。部分医疗机构、医务人员依法执业意识不强，欺诈骗保行为仍然存在。医保政策宣传力度不够，部分群众对医保政策了解不足。医保信息化建设尚需加强，部分业务流程不够优化。改进措施。加大监管力度，严厉打击医疗机构违规行为，保障医保基金安全。深化医保改革，优化医保基金征收和支出结构，确保基金平衡。加强医疗机构服务质量考核，引导优质医疗资源下沉，提高医疗服务水平。加强信息化建设，提高医保基金监管效率，实现精细化管理。今后工作打算。加强队伍建设，持续强化执法工作能力。进一步增强干部职工的法治意识和法治观念，提高业务水平能力，通过集中学习、讨论交流，典型案例分析等方式组织全体工作人员开展学习《医保基金条例》、《行政处罚法》、《社会保险法》、《行政复议法》等法律、法规，进一步增强执法工作能力，确保公平公正开展基金监管工，不断提高医保基金监管队伍的综合能力。（二）严厉打击欺诈骗保行为，逐步开展专项检查工作。持续开展我区“双随机、一公开”监督检查工作、2025年医保基金市、区专项检查工作、六部门联合专项检查工作。（三）进一步优化流程，及时核查投诉举报线索。对投诉举报案件不断细化优化办理流程，建立台账、认真核查、限时办结并按照要求报告。确保投诉案件及时受理、及时分流、及时处理、及时回复，回应群众关切，做到细查、严查、彻查，切实维护我区医保基金安全。（四）进一步推进医保基金监管法治化、规范化建设。落实好本年度“双随机、一公开”、“一把手跟执法”等执法检查工作，不断完善医保基金监管工作制度、流程，持续贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度,推进执法工作法制化、执法流程标准化、处罚裁量规范化。逐步建立专业、精准、高效、安全的监管机制。（五）进一步推进医保新平台的平稳运行。贯彻落实市基金中心贯标工作部署，积极推动我区定点医药机构医保信息平台缺陷问题见底清零，确保新平台各项业务有序开展。持续开展我区定点医疗机构贯标抽考工作，有效提升我区医保信息化标准化工作水平。确保新平台各项业务流程顺畅、权限合规。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |