铜川市耀州区医疗保障基金中心
发布时间：
2025-05-08 16:46
| 单位名称 | 铜川市耀州区医疗保障基金中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 协助医疗保障局开展医疗保障基金使用监督检查，承担全区医保基金的预决算业务，承担全区医保信息系统的应用及维护，承担医保基金支付和稽核检查，承担集采中选药品结算工作，承担全区医保基金运行情况的监测检查分析。 | |
| 住所 | 铜川市耀州区锦阳新城综合楼四楼 | |
| 法定代表人 | 崔荣正 | |
| 开办资金 | 10万元 | |
| 经济来源 | 财政补助（全额预算管理） | |
| 举办单位 | 铜川市耀州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10万元 | 10万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 1.业务开展情况。一是2024年始终高效运行“行政监管+稽核检查”一体两翼监管机制，定期会商研判、形成合力。建立数据共享和信息通报机制，开展自查自纠、联合检查、联合执法、联合惩戒工作，积极构建协同监管“新格局”，全年行政处理定点医药机构6家，行政罚款0.79万元，日常协议稽核实现定点医药机构全覆盖，协议处理定点医药机构69家，追回违规医保基金12.9782万元，协议处罚23.7569万元；利用大数据智能监管模式大数据分析，扣减违规费用2.6355万元；全区打击欺诈骗保“百日行动”成效显著，实现辖区内二级及以下定点医药机构全覆盖专项检查，处理定点医药机构11家，其中主动解除医保协议1家，共追回违规医保基金12.31万元，行政罚款13.46万元。加强医保基金监测运行分析，严格执行月结审核、基金收支汇总统计，提高数据精准度，实现资金拨付提速增效。定期开展集中案例培训、以工代培等，提升了基金监管专职的能力和水平，面向社会公开选聘医疗保障基金社会监督员，参与监督监管工作，取得了明显成效。二是是民生改革利民惠民，全面贯彻党的二十届三中全会精神，推进职工医保缴费年限制度改革事项落地见效，全区397家参保单位、12130名职工参保负担极大减轻，进一步优化营商环境。深化医保支付方式改革，区内6家DRG付费方式全面实施，常态化开展《铜川市县级及以下公立医疗机构医疗服务项目价格（2021版）》《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》价格执行监督检查，发挥药品目录、价格改革的激励作用，做好医保编码动态维护，实现医保信息“一码通”，为经办服务、基金监管、支付方式改革提供基础保障。实行职工门诊统筹共济保障，医保个人账户实现家庭共济，有效提高医保基金使用效率。三是有效巩固乡村振兴成果，2024年脱贫人口、监测人口参保率100%，落实特困、低保、孤儿等特殊人群参保资助216.39万元。脱贫人口住院5989人次，总费用4327万元、政策范围内费用3996万元、基本医保报销2303万元、大病保险报销134万元、医疗救助404万元，占政策范围内费用71%；监测人口住院360人次，总费用295万元、政策范围内费用267万元、基本医保报销163万元、大病保险报销22万元、医疗救助45万元，占政策范围内费用86%，累计推送民政、乡村振兴监测数据826条，落实重大疾病医后医疗救助303人次67万元。2.取得的社会和经济效益。进一步完善医保基金监管体制机制，持续加大基金监管力度，不断提升基金监管效能，紧盯欺诈骗保行为，协同发力，从严重处，实现基金监管法制化、专业化、规范化、常态化，进一步织密基金监管网，合力守护群众的“看病钱”。3.存在的问题：医保基金监管队伍尚未达到专业化、职业化的标准，医保基金监管涉及政策广泛，监管人员通常缺乏医学、药学、法律、计算机等多方面的专业背景，一定程度上影响了基金监督管理的质效。4.改进措施：一是组织深入学习《民法典》《宪法》《医保基金监管条例》《行政诉讼法》《社会保险法》和国家、省市法规文件等，立足医保分管业务工作，深入思考，不断提升工作的思路和办法，规范监管流程，力争2025年在全市乃至全省拿出医保基金监督管理过程中可复制的耀州经验做法。二是积极组织执法人员参加省市医保局组织的医保政策业务知识培训和飞行检查工作。5.下一步计划：一是围绕“一城三区三高地”发展定位，认真贯彻落实区委区政府和局党组的各项决策部署，全面夯实工作基础，加强精细化管理，提升作风能力，进一步加大违法使用医保基金行为的查处力度，组织开展好专项行动，并加强与各成员单位之间的联系沟通，建立定期的数据共享和信息通报机制，积极开展联合检查、联合执法、联合惩戒工作机制探索，逐步建立违规使用医保基金问题线索互通、联动工作机制，奋力谱写耀州高质量全面转型发展新篇章贡献医保力量。二是巩固医保脱贫成果。精准执行巩固期医保政策，全面落实资助参保对象大病保险起付线降低50%，支付比例提高5%、取消年度支付限额政策和门诊、住院费用纳入医疗救助；充分发挥三重保障梯次减负功能，脱贫人口和监测对象政策范围内住院费用报销比例达到70%以上；扎实做好防止因病返贫致贫监测预警和帮扶工作，强化部门政策协同，按月向民政、乡村振兴部门推送监测数据信息，防止出现规模性因病返贫致贫现象。三是推进医保支付方式改革。全面落实医保支付改革三年行动计划，配合医疗机构开展科室个性化、有针对性的DRG付费改革培训，推进中医优势病种按疗效价值付费，康复、精神、护理等长期住院按病种或床日付费，促进定点医药机构内部管理机制转变，配合巩固推进集采药品“三进”活动，让群众真切感受医保支付方式改革带来的实惠。四是保持基金监管高压态势。发挥好区政府基金监管联席会议作用，主动加强与联席会议成员单位和纪委监委等部门沟通协调，强化行刑衔接、行纪衔接，共同发力维护基金安全；扎实开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，强化警示震慑，运用好自查自纠、日常协议稽核、双随机检查、数据筛查、智能审核等方式，做好定点医药机构日常协议检查全覆盖，畅通举报渠道，加大典型案例曝光力度。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |