宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心）
发布时间：
2025-05-07 16:14
| 单位名称 | 宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 管理医保基金，维护参保人员合法权益。医保基金预决算；医保信息系统开发、应用与维护；医保基金运行情况检查分析；违反医保基金使用协议规定的投诉与举报受理；大病医疗保障事务性工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市宝虢路125号行政中心6号楼E座507室 | |
| 法定代表人 | 王利敏 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.16万元 | 1.07万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 14 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）推进业务合同续签。续签年度经办合同。采取双重考核的方式，组织对商保经办机构2024年度大病保险经办管理业务、日常业务经办工作等开展了年度考核。经考核最终得分92.52分，考核结果达到续签下一年度经办合同条件。按照招标采购合同签署规定，与中国人寿保险公司续签了2024年度宝鸡市城乡居民大病保险合同书。（二）执行基金清算与审计。按照《宝鸡市2024年城乡居民大病保险合同书》，根据2024年度大病保险基金运行实际情况，对2024年度大病保险基金进行了清算。2024年8月，委托陕西华强会计师事务所有限公司对全市2024年城乡居民大病保险工作进行了审计。对审计发现的问题，以正式文件下发商保经办机构，指导商保机构逐项整改落实，确保了我市城乡居民大病保险经办服务规范运行。（三）促进基金及时拨付。根据《宝鸡市城乡居民大病保险实施办法（暂行）》和《宝鸡市2024年城乡居民大病保险合同书》，经市医保局研究同意后，向市财政局基金拨付申请。按工作进度，分批次年内向商保机构拨付基金1.27亿元，确保了大病保险正常报付。（四）提升业务核查监管。参与2024年度市级基金监管“回头看”和省级飞检交叉检查，先后赴汉中、咸阳、渭南3个地市开展基金检查工作。针对省医保局2024年度飞检数据筛查移交未现场检查的5家定点医药机构疑似违规线索，12月份，组织相关县区医保部门对线索涉及的医药机构自查自纠情况开展核查确认，同时依据核查确认结果责令医药机构整改违规问题并退回违规使用的医保基金。目前5家定点医药机构违规使用的医保基金335492.17元全部退回指定基金账户，书面向省医保局反馈自查自纠情况。四是组织对各县区2021-2022年度审计发现问题整改情开展专项督导，重点对第三方会计事务所审计发现两定机构年度医疗费用报销与年初预算控制额偏大、居民医保基金垫支付城乡居民大病异地就医结算费用过大、结算支付不及时等8个方面问题的整改落实情况进行检查指导，督促县区完成审计反馈问题；同时征集了县区对相关工作的合理化意见建议。（五）促进稽核体系健全。指导中国人寿宝鸡分公司每季度对大病保险结算人次、基金支出增加过多、次均费用增长较快的县区进行业务核查。对县区受理异地就医零星结算的案件、外伤委托调查案件及医疗费大于5万元以上案件逐一进行核查，建立核查登记本，对于发现的问题及时向县（区）医保经办中心反馈。对通过数据筛查2024年度住院次数达到20次以上的和累计报销达到30万元封顶线的，共178条报销数据通过数据比对、查阅病例、走访患者等方式，开展了专项核查。8月22日至9月3日指导中国人寿宝鸡分公司，对2024年大病报销结算人次较多、结算额度较高的8家医疗机构，抽取5名医疗专家现场进行业务核查，核查违规资金3.6万元。（六）认真运行分析机制。每季度、年终从报销人次、费用、病种、资金流向等方面对大病保险基金运行情况进行详细分析，下发各县区医保局和第三方经办机构，指导督促第三方保险机构加强大病保险基金经办和管理力度，对发现的问题，及时开展核查，确保基金安全。（七）加强医保政策宣传。继续组织由商保经办机构、县区医保经办机构、定点医疗机构多方配合，深入各乡镇社区、街道进行城乡居民医保政策宣传9次，开展线上培训10次，解答群众问题9.8万条；印制了1万份《宝鸡市城乡居民大病医疗保险政策简答》，录制了“医保撑起一片天”视频短片，参加“医保好声音”全国医保系统宣传大赛，对大病保险政策进行宣传。商保经办机构近2000余名销售服务人员，在市域内各定点医疗机构、经办机构窗口、客户服务柜面、社区服务大厅、乡镇群众聚集地等现场进行政策宣讲，为参保群众提供全方位服务宣传，让群众及时了解基本医保动态，扩大政策影响力，深受群众欢迎。（八）严格回访制度落实。严格执行群众满意度测评机制，对享受大病报销患者每月通过电话逐一回访，征求群众意见建议，方便群众及时反馈服务质量；对群众来电来访咨询，由专人通过电话、微信、上门服务等方面耐心解答。今年以来，为参保群众提供医保政策咨询服务9.6万人次，平均每人每天解答群众咨询近20人次。认真做好满意度服务测评工作，收集群众满意度服务测评问卷1869份，其中非常满意1557人，满意281人，一般52人，不满意为0，满意和非常满意达到1838人，群众满意度达到98.34%。特别是对异地就医群众的咨询，由商保经办机构客服人员在系统内随机抽取数据，10日内进行电话回访，详细讲解大病保险政策、就医资料整理、协助报销流程等，确保群众满意。二、取得的主要社会、经济效益2024年，全市城乡居民参保人数252.42万人，大病保险筹资标准按每人70元提取，大病保险筹资总额1.76亿元。全年报销5.49万人次，基金支出15375.79万元，占筹资总额的87.02%，基金运行平稳，略有结余，结余基金2200万元。住院报销50914人次，占报销总人次的92.8%，基金支出14993.35万元，占基金总支出的97.51%。其中：普通人群报销33417人次，基金支出11513.86万元；特殊人群报销17497人次，基金支出3479.49万元。门诊慢特病报销3949人次，占报销总人次的7.2%，基金支出382.45万元，占基金总支出的2.49%。其中：普通人群报销2905人次，基金支出235.26万元；特殊人群报销1044人次，基金支出147.19万元。三、存在问题及改进措施（一）存在问题。1.基金监管力量薄弱。随着国家医疗保障制度的不断深入和医保基金监管集中整治力度的加大，目前监管人员数量还不能满足工作需要，监管力量还比较薄弱。2.服务能力有待提高。因商保机构人员流动性大，医保管理模式和医保政策调整比较频繁，业务培训相对滞后，经办服务效能还需进一步提升。3.政策宣传方式比较单一。目前大病保险政策的宣传主要采取宣传单、集中讲解等传统方式，新媒体的运用还显不足，政策宣传广度和深度需要进一步加强。（二）改进措施。1、提升业务能力。定期开展医保基金监管业务培训，邀请业内专家、学者以及资深监管人员授课，不断更新监管人员的知识体系，提高业务能力。开展职业道德培训和廉政教育活动，强化经办人员的责任意识、廉洁意识和职业操守，在工作中正常履职尽责。2、强化基金监管。要加强住院患者费用核查，重点对住院次数较多、费用较大的患者进行核查。定详细且规范的核查流程，安排经验丰富、业务能力强的专业人员组成核查小组，运用大数据分析技术对住院患者费用数据进行深度挖掘，精准定位目标核查对象。3、加强医保大病政策宣传。充分发挥商保机构派驻各医疗机构、各县区的窗口工作人员和商保经办机构网点布局广优势，采取多种形式，多角度、多渠道、宣传参加城乡居民的医保的重要意义及大病保险、基本医保各项政策，不断提高我市城乡居民大病保险政策知晓率。四、2025年工作计划（一）强化政策宣传。充分发挥商保机构派驻各医疗机构、各县区的窗口工作人员，采取多种形式，多角度、多渠道、宣传参加城乡居民的医保的重要意义及大病保险、基本医保各项政策，不断提高我市城乡居民参保率。（二）强化监督管理。通过创新监管方式，健全监管机制，坚持以费用核查促进常态化管理，加强对医疗行为过程的有效监督，畅通投诉受理渠道，建立大病医疗保险基金运行评价分析机制，加强对商业经办机构的监管度，确保大病保险基金安全运行。（三）规范基金运行。严格执行基金管理制度，做好2024年度大病保险数据核算，及时与商保机构、财政局对账，按规定完成2024年度大病保险基金清算工作，主动接受相关部门专项审计工作，定期开展基金运行分析，规范制度运行。（四）规范协议管理。严格执行政府招标采购规定，做好城乡居民大病保险招标工作，按规定做好第三方经办服务协议的起草、签订等工作，加强工作指导，定期开展检查考核，配合做好经办人员业务培训和各级服务网络建设，全面提升医保服务能力。（五）提升业务能力。组织全体干部认真学习《社会保险法》、《医疗保险基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》以及《基金监管条例》等一系列相关的法律法规，提高全体干部业务能力和水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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