洛南县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-04-30 15:45
| 单位名称 | 洛南县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻落实医疗、生育保险政策法规；配合财政税务部门做好基金预算征缴；负责全县参保单位和个人基金结算和支付等管理工作；负责全县定点医药机构协议签订和管理工作；负责全县药品医用耗材的招标采购并监督实施；负责全县县级领导干部体检相关工作。 | |
| 住所 | 洛南县城关街道环城西路33号 | |
| 法定代表人 | 田晓峰 | |
| 开办资金 | 15万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 洛南县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 11.31万元 | 11.43万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 17 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年洛南县医疗保险经办中心在县委、县政府和县医保局领导下,各项工作都取得了实效，推进了全县医疗保险经办工作高质量发展，开创了我县医保服务工作新局面。现将2024年度工作汇报如下：一、业务开展情况1.城乡居民报销情况：2024年城乡居民住院59250人次，总费用27890.58万元，医保基金支付16202.45万元。其中：城乡居民非DIP结算35761人次，医保基金支付8098.89万元；城乡居民DIP结算23489人次，医保基金支付8103.56万元；城乡居民普通门诊就诊4855人次，总费用89.91万元，基金支付30.96万元；门诊“两病”就诊2718人次，总费用44.69万元，基金支付20.31万元；特药891人次，医保基金支付451.53万元。2.城镇职工收支情况：2024年，职工参保人数21447人，征收11385万元（其中：在职14215人、退休7232人），截止12月底享受待遇21447人，基金支出5013万元，其中：统筹金支出1296万元，个人帐户支出1913万元；住院支出990万元；门诊支出614万元，零星报销支出200万元；2024年职工生育参保14215人，征收690元，截止12月底生育保险享受待遇118人，生育津贴支出78万元。3.门诊慢特病开展情况。2024年，门诊慢特病共计受理新申报17761人（居民15475人、职工2286人）。零星结算51817人（居民22113份、职工4814份）；居民门慢特病报销1201.31万元、职工慢特病报销362.66万元，全年门诊慢特病结算金额1563.97万元。4.医疗救助窗口业务基本情况2024年，医疗救助医后住院1543人次，救助金额258.54万元；一站式住院10342人次，医疗救助金额1000.20万元，一站式门诊12964人次，医疗救助金额79.21万元；二次救助53.85万元，其中：因病致贫248人次，医疗救助金额176.3万元。5.大病救助窗口工作开展情况2024年，大病保险共受理14096人次，报销金额779.77万元。（其中零星报销1690人次，报销金额420.66万元，医疗机构及零售药店报销12406人次，报销金额359.11万元。）二、取得的社会经济效益（一）医保政策全面落实持续落实职工医保、城乡居民医保待遇政策，稳步提高职工医保、城乡居民医保报销比例，大病保险、门诊和门诊慢特病待遇实现应享尽享。（二）医保改革稳步推进。为了提高医疗服务质量和效率，合理控制医疗费用，我们积极响应和推进DIP支付方式改革，组建了由一把手负责，分管领导牵头，相关人员为成员的DIP支付方式改革问题反馈和协商处理小组。今年来，DIP支付方式改革问题反馈和协商处理小组召开会议5次研究和解决改革过程中遇到的问题。先后组织了3期DIP支付方式业务培训，其中外出观摩学习1次。2023年度试点的4个医疗机构已经稳步运行，今年新增加的5家医疗机构，DIP支付方式目前已实行线上预付。（三）基金监管力度进一步加大一年来，集中开展基金监管法规政策宣传5场次，发放宣传彩页1500余份，到医疗机构、定点零售药店上门开展基金监管法规政策宣传100余家，在4月份开展的基金监管宣传月活动中，两定机构制作宣传展版95块，通过电子屏播放基金监管宣传知识35家，进而形成了合规使用医保基金的良好氛围。先后开展了医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治、民营医院及精神病医院医保基金专项治理、国家审计跨省违规报销医保资金整改、医保基金领域公益诉讼专项监督活动、对全县定点零售药店开展了欺诈骗保专项检查、积极配合做好省市基金监管飞行检查工作、全市基金监管“百日行动”工作。在全面开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理中，责令整改8家，追回违规基金12.87万元；在国家审计跨省违规报销医保资金整改中，追回违规报销医保资金17人，计16.87万元；追回涉及第三方责任的受伤人员违规报销和重复报销医保资金60人次、11.43万元；在对全县定点零售药店开展欺诈骗保专项检查中，约谈存在问题较多药店9家、暂停刷卡资格三个月4家、解除定点服务协议3家；积极配合做好省市基金监管飞行检查工作，对检查存在问题的医药机构，做到了立行立改。三、存在的问题及整改措施（一）各医疗机构医保从业人员配备不足，素质有待提高。一是部分镇办和医疗机构医保经办人员业务能力差，不能够及时学习吃透医保政策，给群众就医报销造成不便。急需加强对医保经办人员业务培训、知识更新，以适应不断发展的医保工作需要。二是医保中心工作人员短缺，造成工作滞后。（二）基层卫生院的前沿阵地作用发挥不够。县级二级以上医院住院人满为患，乡镇卫生院住院人数直线下降，而乡镇卫生院往院报销比例相对较高，造成群众没有得到实惠，感受不到医保政策的温度。（三）医保信息化硬件设施有待升级换代。部分医疗机构存在信息系统与医保系统不兼容，接口不匹配，设备老化。（四）政策宣传不到位，存在死角死面。群众对报销政策不了解，在外务工群众对报销比例不满意，跨省报销不能及时结清费用，信访投诉工单居高不下。（五）住院医保基金监管难度增大。医保基金监管没有专业队伍，人员力量和技术手段存在短板，监管不能做到全覆盖。针对以上存在问题，我中心在今后工作中，将从以下几点加以改正：1、加强医保政策宣传力度，多方位利用广播、电视、宣传册进行宣传，争取做到政策宣传入村入户。2、强化监督检查，根据医保基金稽查稽核工作方案，积极配合完成医保基金专项检查及宣传月活动工作，对全县两定机构医保政策情况进行了专项检查，确保基金安全。3、结合日常工作，进一步加强网络平台操作、信息化培训和信息化人才培养。四、2025年度工作计划（一）坚定不移加强党的建设。始终坚持以党的政治建设为统领，落实党建、党风廉政建设第一责任和班子成员“一岗双责”责任制，持续巩固党史学习教育成果，加强学习、务求实效，以高质量党建引领医保经办工作高质量发展，打造一专多能的复合型专业干部队伍。（二）继续加强管理，严加防范，夯实基金监管。健全和完善内控制度，规范内部业务审核，尤其是做好基金审核、数据复核、待遇核定、支付等各个环节的内部监管，加强基金账户管理。（三）分级分类加强技能培训。用通过举办业务培训班、采取权威解读、以案说法等方式，组织医保经办机构、定点医药机构及相关工作人员进行政策及业务培训,切实提高医保经办服务能力和综合监管能力。继续做好医保30项清单事项网办服务、医保代办服务,通过“一窗办、一码办、代办”服务，提高医保经办实效。（四）强化常态稽核检查。加大对两定医药机构的协议管理工作，使其充分认识到医保工作的任务和使命。加强与卫健、市监、公安等部门协调,组织开展专项检查;抓严抓实日常监管工作,确保日常稽核全覆盖;加强基金监管业务培训,建强监管队伍 。（五）加大政策宣传力度：完善县、镇、村三级医保政策宣传阵地，继续在人流密集地段，采取开设专栏、发放宣传资料、张贴标语等多种形式宣传基本医保政策，持续扩大宣传范围，提高群众知晓率。（六）加强沟通协调，化解风险隐患。在经办过程中，现有政策无法界定的或有冲突的要积极向市经办处请示汇报，寻求稳妥处置办法。下一步，中心将派员去兄弟县市学习，借鉴好的做法，进一步完善提高我的经办能力与水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |