西安市未央区医疗保险经办中心
发布时间：
2025-04-21 09:28
| 单位名称 | 西安市未央区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为参保单位和群众提供医疗保险服务保障。承担职工及城乡居民医疗保险、生育保险、离休人员医疗保障、医疗救助等业务经办工作；负责医疗保险基金预决算编制工作；负责定点医药机构资格准入、协议签订和监督稽核及费用审核结算工作；承担省内和跨省异地就医备案和费用结算；负责医保经办信息系统建设和运行维护工作。 | |
| 住所 | 西安市未央区未央路80号（盛龙广场北区五层政务综合服务中心） | |
| 法定代表人 | 吴红 | |
| 开办资金 | 10.65万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市未央区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 7.36万元 | 5.21万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况,没有涉及变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展主要业务综合参保工作。截止2024年12月31日，未央区基本医疗保险参保人数合计59.64万人（其中职工医保参保人数13.57万人，城乡居民医保参保人数46.07万人），职工医保参保企业18583户。2024年新立户企业3071户，新增职工医疗保险参保人数1.43万人，新增居民缴费2.49万人，办理职工医疗退休549人。2024年1-12办理完成3349人次的转移接续。2.居民待遇工作。顺利完成25家定点医疗机构2024年门诊统筹预拨款发放工作。顺利完成29家定点医疗机构2024年定额住院年终决算工作，以及31家定点医疗机构2024年DRG住院年终决算工作。1-12月份共结算我区定点医疗机构住院挂账费用112436918.45元，审核扣款90012.86元。2024年1-12月居民待遇受理慢性病申请资料67份，经委托医疗机构专家审核后，符合慢性病资格的61人次，在系统中认定资格信息，并发放慢性病资格认定表。2024年慢病复审收取资料89份，审核通过86人次，未通过3人次。1-12月，累计审核门诊慢病定点医药机构461余家，审核扣款30956.2元，实际拨付金额25165328.61元。1-12月份前台共计收取零星报销资料3401份，符合医保报销资格的的资料3319份，共计结算报销3319份，结算金额：15393200.61元。1-12月结算医疗救助3794人次，发放救助金3039275.4元。3.职工待遇工作。2024年收取并审核鉴定职工慢性病初审及复审资料63份，于24年4月份完成了我区协议管理的37家定点医疗机构住院挂账费用年终决算工作。24年职工待遇科共受理了零星报销资料597份，其中普通零报116份，结算金额约510647.25元，公务员补助16笔，结算金额10198.7元；生育零星报销481份，结算金额1481453.7元，产前检查256笔，结算金额625900元，公务员补助9笔，结算费用4853.91元。结算区级领导及离休人员医疗费用74.63万元。截至目前共结算并拨付我区协议管理的定点医疗机构和定点药店慢性病挂账费用9163万余元，结算定点医疗机构住院、门诊特检特治、门诊特殊病、门诊中医特色、门诊生育等挂账费用约1.8亿余元，结算并拨付医院生育津贴3111笔，约4055万余元，结算并拨付产前检查2913笔，约728万余元。完成职工家庭病床医保结算330笔，累计拨付医保基金34.46万元。二、年度工作取得效益。2024年，全区协议管理的两定医药机构共计1422家，其中，定点医疗机构468家，定点零售药店954家（其中慢性病药店492）。全面实地检查1422家定点医药机构，任务完成率100%；检查中发现188家定点医疗机构存在违规问题，已约谈188家，处罚185家，追回违规金额136.71万元。因机构违反协议规定等原因共解除服务协议70家，其中定点机构33家，定点药店35家，解除慢病协议2家。完成2024年度定点医药机构服务协议签订工作。根据市医保发【2024】26号文件、关于贯彻落实全市“八个新突破‘重点工作战略部署推进2024年医疗保障基金自查自纠工作的通知、关于转发《陕西省医疗保障局办公室〈关于进一步做好违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知〉》、BR行动要求，未央区定点医药机构于2024年12月31日前，完成对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后（自2021年5月以来）的医保基金使用情况的自查自纠工作。共410家定点医药机构提交自查表格，涉及违规金额292.22万元。根据《关于做好西安市医疗保障定点医疗机构和定点零售药店申报工作的通知》（市医保中心发[2022]21号）要求，对我区符合条件且严格履行医保服务协议，并自愿承担医疗保障服务的医药机构，按照“属地和等级管理相结合”的原则，开展新增定点申报工作。2024年共收取184家定点医药机构（其中99家机构，85家零售药店）申报新增定点资料，经资料审核和实地评估，通过申请新增定点医药机构132家，其中62家机构，70家零售药店。按照市医疗保障局《关于印发<西安市医疗机构医疗保障定点管理实施细则><西安市零售药店医疗保障定点管理实施细则>的通知》（市医保发〔2021〕118号）《关于新增慢性病定点零售药店的通知》（市医保中心发〔2022〕23号）文件精神，对我区符合条件且严格履行医保服务协议，并自愿承担医疗保障慢性病服务的定点零售药店，按照“合理布局、择优选择、鼓励竞争、动态管理”的原则，开展新增慢性病定点零售药店申报工作。2024年共收取161家定点零售药店申报慢性病资料，经资料审核和实地评估，通过申请慢性病定点零售药店共108家。截至目前，辖区内二级医疗机构15家，开通住院业务二级医疗机构12家，已开通住院异地就医结算系统12家，开通率100%，门诊费用跨省直接结算业务已开通15家；一级医疗机构32家，已开通住院异地就医结算系统23家，开通率71.87%，门诊费用跨省直接结算业务已开通23家。6.财务工作。截至2024年12月31日，未央区医保基金本年累计支出1,428,803,752.63元，其中职工基本医疗保险支出1,277,567,026.04元、公务员医疗补助支出13,481,185.47元、大额医疗补助支出207,097.13元、居民基本医疗保险支出135,148,249.09元、医疗救助支出1,782,940.83元，离休及特殊人群医疗保障617,254.07元。5.DRG付费工作。目前，我区已完成全市DRG三年改革目标任务，开通住院的37家医疗机构均已实现DRG结算，2家中医类定点医院纳入中医优势病种结算。先后组织多次培训答疑，对于新开通住院符合纳入DRG的定点医疗机构，第一时间进行DRG结算培训，近期对新的DRG结算方式等政策变化进行了详细解读，最大程度上保障技术支持，确保我区DRG工作的顺利开展。截至12月底，结算职工医保140545人次，统筹基金支付18481.80万元，居民医保44469人次，基金支付10563.1万元。6.舆情处置工作。区医保经办中心办公室指定专人回复处理12345及12393热线工单，保证及时高效的解答群众疑难杂症问题，持续提升人民群众满意度。截至目前，2024年累计处理12345工单1989件，12393市民热线工单170件，共计2159件，完成率100%。三、存在问题1.信息系统不完善：医保信息系统存在功能缺陷和漏洞，如系统卡顿、数据传输不稳定、信息更新不及时等，影响了业务办理的顺畅性和准确性。2.信息安全存在隐患：在信息收集、存储和传输过程中，存在信息泄露、数据丢失等风险，对参保人员的个人信息安全构成威胁。3.信息化应用程度低：部分工作人员对信息化技术的掌握和应用能力不足，不能充分利用信息化手段提高工作效率和服务质量，仍然依赖传统的手工操作方式。四、改进措施1、抓宣传，提高群众政策知晓率持续开展“医保微课堂”“医保大讲堂”活动，多渠道、多形式开展医保政策的宣传和培训，广泛利用新媒体平台开展“局长说医保”“科长教医保”“干部宣医保”、集中宣传月等宣传活动。2、抓服务，深入推进“1+2+1上门办”持续聚焦群众的“急难愁盼”需求，在2024年度开展服务的基础上，扩大试点范围，将困难群众医保服务问题足不出户得到及时解决。五、下一步工作计划（一）抓党建，加强干部队伍建设坚持党建引领的定力，深度融合医保服务工作，围绕党建联建、政策宣传等服务内容，推动“党员下社区”活动，号召全体党员与辖区特困群众结对帮扶服务，下沉党员踊跃接单，及时回应群众诉求。（二）抓监管，全面推进建立“红黄绿”信用监管体系在慢病定点零售药店试运行“红黄绿”信用监管体系运行基础上，在两定机构中建立“红黄绿”信用监管体系，形成让管理人员、参保群众都可以一望而知的监管模式。（三）抓培训，持续开展练兵比武活动持续通过专题讲座、岗位练兵、知识竞赛等多种形式，努力培养一批政策精、业务熟、服务好、作风硬的优秀经办人才，在全系统营造“爱岗敬业、比学赶超”的良好氛围，掀起“比、学、赶、帮、超”练兵热潮，不断提高经办队伍的业务素质水平和服务水平，为群众提供优质高效的医保服务上来。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |