绥德县医疗保险服务中心
发布时间：
2025-04-14 09:24
| 单位名称 | 绥德县医疗保险服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 经办我县城乡居民、城镇职工的基本医疗保险、大病保险、特殊慢性病业务；负责医疗保障基金的申请和拨付工作；与辖区定点医药机构签订服务协议，并对其医保业务进行指导。 | |
| 住所 | 陕西省榆林市绥德县文化路（西城大厦侧一楼） | |
| 法定代表人 | 延永昇 | |
| 开办资金 | 600万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 绥德县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 467万元 | 450万元 | |
| 网上名称 | 绥德县医疗保险服务中心.公益 | 从业人数 41 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、主要业务1.参保情况：城乡居民参保情况：2024年全县城乡居民参保总人数为270922人，参保率97.00%。其中建档立卡脱贫人口62850人、低保对象22436人（含城市低保和农村低保），特困供养人员和孤儿2329人，特殊人群100%参保。职工参保情况2024年我县共有参保职工21888人，其中职工在职14261人，退休7620人，职工医保在职退休比为1.87:12.基金收支情况：2024年职工收支情况：收入：2024年共征收医保基金10877万元，其中统筹基金6395万元，生育保险基金479万元，个人账户基金3776万元，个人账户转移收入16万元，大额医疗补助基金211万元。支出：2024年共支出医保基金8095.7万元，其中统筹基金4678万元，生育保险基金128万元，个账基金3288万元，大额医疗补助基金0.7万元，公务员医疗补助基金1万元。结余：2024年基金滚存结余18800万元，其中统筹基金7416万元，个人账户基金10743万元，大额医疗保险基金644万元，公务员医疗保险基金-3万元。2024年城乡居民收支情况：收入：2024年共收到市级拨款14363.61万元，其中统筹基金11741.23万元，大病保险656.67万元，医疗救助1965.71万元；支出：2024年共支出医保基金14463.67万元，其中统筹基金11922.22万元，大病保险基金499.65万元，医疗救助2041.8万元3.中心报销、慢性病申报情况中心转外费用报销：2024城镇职工住院结算费用96人次总费用115.97万元，统筹支付93.33万元，慢性病464人总费用369.96万元，支付302.16万元。生育77人总费用22.89万元，支付18.78万元。城乡居民住院结算费用925人次，总费用2023.22万元，统筹基金支付409.07万元，医疗救助支出247.84万元，大病补助基金支出172.49万元。结算慢性病2035人次，总费用994.87万元，统筹基金支付560.34万元，大病补助基金支出123.49万元，医疗救助基金支出77.33万元，基金支付总额829.42万元。慢性病申报：截至2024年12月我县共有慢性病患者43898人，通过第三方保险公司线上申请人数6802人次，其中职工679人次，居民6123人次；案件14831条，其中职工1474条，居民13357条，审核通过9112条，其中职工915条，居民8197条；申请通过率61.44%。对于长期吃药但未认定门诊慢特病的参保群众，中心联合第三方公司先后于11月份组织专家组工作人员按照相关鉴定要求，组织15个乡镇进行集中鉴定服务，确保符合条件的患者应鉴尽鉴及时享受政策待遇（11月份鉴定符合343人）。4.两定机构管理情况协议管理情况根据2024年工作计划，前半年与城区8所二级医院、17所乡镇卫生院及71家定点零售药店（包括7家门诊慢特病定点药店）签订了2024年医保服务协议。之后根据市、县医保局关于新增定点零售药店及职工门诊统筹定点零售药店的相关文件精神，及时签订相关医保服务协议。目前辖区内共计80家定点零售药店，其中25家职工门诊统筹定点零售药店（含7家门诊慢特病药店）。并就医保基金可能存在风险及防控方面，对定点医药机构负责人及相关业务人员作了工作要求，以确保基金安全稳定运行。两定月结清算严格执行省、市、县医疗保障局关于两定机构月结经办流程，按时完成了定点医疗机构已定点零售药店月结算工作，2024年截至目前已清算医保基金11487.39万元，其中：二级定点医疗机构医保基金7192.60万元，一级及以下定点医疗机构医保基金927.27万元；定点零售药店职工门诊统筹基金1444.37万元，个人账户1923.16万元。二、取得的主要社会、经济效益加强医保基金智能监管为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，在县医保局统一领导和安排下，我中心负责两定机构的日常网上智能审核。目前基金运行平稳，智能监控识别出的违规数据越来越少。说明：（1）两定机构能够及时学习并掌握相关政策知识，从源头上遏制了风险的产生；（2）两定机构医保工作者态度积极，工作扎实，能够严格按照市县两级医保系统工作要求完成相关工作；（3）按照省、市医疗保障局工作指示，督促二级医疗机构及部分定点零售药店接入“事前提醒”功能，将基金安全防线前移。通过智能监管子系统查处辖区内定点医药机构疑似违规307人次，疑似违规金额3.87万元，实际扣款178人次，扣款金额2.22万元。通过智能监管子系统，对飞行检查及省、市、县医疗保障局日常稽核中发现的违规问题进行机构补充扣款，共计533.21万元。较前两年智能监控违规数据对比，违规频次及金额明显减少。目前各级医药机构尚未发现重大违规问题，经办人员与各定点医药机构医保负责人及时沟通，继续保持优良作风，守好参保群众的“看病钱，救命钱”。加强与定点机构的沟通与协作，筑牢基金安全防线积极组织两定机构参加国家、省、市开展的医疗保险线上业务培训课程，并利用微信工作群不定时、不定期对科室人员及两定机构进行业务指导、培训及医疗保险政策宣传，一方面加强本科室工作人员的业务能力，另一方面提高定点医药机构经办人员的业务水平，严守医保基金安全防线，同时提升定点医药机构的服务水平，提高参保人员获得感、幸福感、安全感。存在的问题及改进措施（一）政策宣传不够到位。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理，并印制宣传资料一万多份，利用赶集会摆摊设点、社区双报到活动、普发政策宣传短信、政府网站、“医保在线”微信公众号等方式广泛开展宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训力度也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。（二）医保基金监管机制亟待完善。目前我县有医保定点二级医院8所、乡镇卫生院17所定点零售药店71家、参保城乡居民28.8万人、参保职工2万人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，在信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。（三）医保电子凭证使用率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外地务工，留在本地的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时不能使用电子医保凭证一定程度导致我县的医保电子凭证使用率不高，和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。四、2025年工作计划1.党建与文化建设：加强党的建设，积极配合社区双报到工作，加强队伍建设，增强团队凝聚力和向心力，激发员工的工作热情和创造力。2.提高服务水平：加强与定点医药机构的沟通，对定点医药机构在工作中存在的问题积极指导，进一步提高整体服务水平。3.提升服务质量：通过学习省市医保经办先进的管理理念和技术手段，不断优化服务流程，提高服务效率和质量。4.加强协作与沟通：加强与各级政府、医疗机构和其他相关部门的协作与沟通，共同推动医疗保险事业的发展。5.强化培训与教育：定期开展业务培训和政策宣传活动，提高工作人员的业务水平和服务意识，增强参保人员的保险意识和自我保护能力。6.加强风险防控：完善内控制度和风险预警机制，加强智能监管子系统的应用，加强与外部监管部门的合作，确保医疗保险基金的安全和合规使用。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |