商洛市商州区医疗保险经办中心
发布时间：
2025-04-08 09:39
| 单位名称 | 商洛市商州区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行党和国家医疗保险工作的方针政策和决策部署。主要开展本辖区医疗保险业务管理、待遇审核、基金拨付、医药机构定点和监督、查处医保违规违纪行为等工作。 | |
| 住所 | 商州区北新街105号 | |
| 法定代表人 | 王玉婵 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额 | |
| 举办单位 | 商洛市商州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 54.92万元 | 56.93万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展业务工作情况（一）强化理论武装，奋力凝心铸魂。医保中心始终把加强党的政治建设放在首要位置，培根铸魂。深入学习党的二十大精神和中、省、市、区关于医保工作的重要指示精神，从严从实抓好支部党建工作。扎实开展党纪学习教育和医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治，深入推进清廉医保建设。不断加强党的阵地建设，完善党建活动室、建成党建书屋、荣誉墙、党建宣传文化墙。全面落实“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员等活动，积极开展社区“双报到”和中心城乡居民小区环境整治工作。（二）多方齐心竭力，稳步推进参保。牢固树立“抓参保就是保民生”的理念，多措并举开展参保征缴工作。医保中心针对不同参保群体，用心用情写好四封信，积极开展政策“六进”活动。区、镇（街道）、村组三级共同发力，形成齐抓共管的良好氛围，力争辖区内符合参保范围群众应参尽参、应保尽保。2024年城乡居民参保人数432463人，参保率99.16%，其中低保、特困供养户等特殊人群参保率100%,征缴基金4.31亿元；城镇职工参保单位共549个,参保缴费27000人，征缴基金1.08亿元。医保数据库建设，实现了全区人口基础数据信息和参保缴费信息“一人一档”，有力推进了全民参保工作。（三）严格履行协议，规范医保定点。严格按照相关文件要求，规范纳入医保定点标准，优化评估流程，缩短办理时限，做到公平公正、动态平衡。结合2023年度日常监督检查和年度综合考核情况，2024年与商州区人民医院、怡康医药有限公司等583家医药机构签订了医保定点服务协议，其中，医疗机构40个，卫生室360个，零售药店169个，刷卡诊所14个。医药机构医保信息业务编码和医药机构电子协议全部维护完成。（四）严格落实保障，及时享受待遇。始终坚持以人民为中心的发展思想，全面落实医保惠民政策，全力维护参保群众合法权益，切实保障待遇享受。不断推进三级医保经办网络体系建设，将六大类18项服务事项下沉镇(街道），实现医保服务事项全覆盖，医疗保障服务覆盖率达100%，基本打通服务群众的“最后一公里”。（五）不断强化自身，优化服务水平。全面开展医保经办服务评价自评和医保经办机构内部控制管理工作，不断加强内控制度建设、内部风险评估与监测、信息系统建设与管理以及内部控制监督工作。全面落实“高效办成一件事”，推动线上线下融合发展，最大程度利企便民，实现高效办理。扎实开展应付未付医保基金清理工作，定点医药机构资金全部兑付到位。（六）加强协议管理，维护基金安全。坚持点线面结合，聚焦重点领域和关键环节，结合智能审查、第三方协查等手段，对检查中发现的各类违法违规使用医保基金问题，严格依法依规处理，对违规行为零容忍。2024年累计中止医保服务协议机构12家，解除（不予续签协议）医保服务协议5家，集体约谈定点医药机构158个，对近20个异地外伤患者和大额住院花费情况进行了调查，通过智能审查拒付和扣回违规资金64111.43元，扣回56家定点机构因诱导住院、分解处方和突击报销等违规资金239873.87元。（七）及时稳妥处理，做好群众回应。坚持“民有所呼、我有所应”，站在群众立场想问题、解决问题，耐心、细心、用心为群众办实事、解难题，做到事事有回音,件件有着落，实现干群沟通“零距离”。2024年共接收处理12345热线工单及各类信访件（单）147件（含省平台14件），其中，上级批办11件、求助工单120件、咨询工单13件，投诉工单3件，回复率100%，满意率100%。（八）积极主动作为，做好巩固衔接。及时选派优秀干部开展驻村帮扶工作，驻村期间不再对驻村人员另行安排单位业务工作。全面落实帮扶工作任务，紧盯群众“两不愁三保障”和安全饮水等问题开展工作。常态化开展防返贫监测工作，达到部门之间信息互通，全力配合乡村振兴省级督帮检查，全面做好医保帮扶工作。二、取得的主要社会、经济效益2024年，在区委、区政府的正确领导下，在市、区医保部门的精心指导下，医保中心坚持为民服务的情怀，遵循人民至上、生命至上、健康至上的服务理念，秉持为民利民便民的总要求，全面落实医保政策，靶向深化重点改革，加强基金监管，优化经办服务，群众满意度不断提升，取得了良好的社会经济效益。先后获得商洛市妇联“商洛市三八红旗集体”、商洛市医保局“医疗保险经办服务工作先进单位”等荣誉称号。一是夯实了医保基础，认真做好城乡民和职工医保参保征缴工作。按照“应保尽保”原则，全力做好城乡居民参保征缴工作，确保参保征缴、医保资助工作顺利开展，如期完成目标任务，人民群众的医疗报销有了保障。二是严格规范，认真做好定点协议医药机构管理，确保医保基金安全。做到事前提醒，事中审核，事后追溯，不断加强对医疗行为的全流程监管，严控医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡。三是全力做好了医保报销工作。2024年，全区城乡居民住院296199人次，基金报销120549万元；大病保险补偿50579人次，基金支出7012.82万元；医疗救助38535人次，救助金额4167.54万元；二次救助1298人次，救助金额380.66万元；普通门诊（含门诊两病）报销574867人次，基金报销6479.5万元；门诊慢特病报销55119人次，基金报销1728.72万元；特药报销2679人次，基金报销1023.59万元。城镇职工共住院1927人次，统筹金支709.16万元；门诊慢特病申报2.41万人次，统筹金支974.61万元；门诊刷卡49.31万人次，个帐支2593.28万元；门诊统筹报销36.68万人次，统筹金支2992.19万元，个帐支2028.17万元；特药报销197人次，报销117.64万元；生育门诊173人次，报销10.11万元。生育津贴56人，报销78.41万元。审核离休干部住院医疗费4人次，核报22610.2元；门诊医疗费4人次，核报11766.78元。审核一至六级伤残军人门诊医疗费用115人次，报销51.62万元；一至六级伤残军人住院59人次，报销15.44万元。四是全面落实“高效办成一件事”。推动线上线下融合发展，实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化，最大程度利企便民。五是坚持中国共产党的领导，深入学习贯彻党的二十大精神，多种形式开展政治学习，加大干部职工廉政教育，永葆清正廉洁本色，牢固树立为民服务的情怀。六是持续发力，巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。通过防返贫监测程序，对因病住院花费较大的，纳入重点监测对象，按防返贫保险程序进行核实救助，全面落实医保惠民政策，不断提高了人民群众的社会满意度。三、存在的问题、改进措施（一）存在问题：1、经办人员力量不足。目前医保经办力量不足,制约了经办服务精细化程度。经办人员仅25人，承担全区近50万职工、居民医保经办工作，经办力量与经办任务严重失衡，导致工作精细化工作程度不高，亮点创新不够。2、基金监管形势严峻。随着打击欺诈骗保专项行动深入推进，部分骗保行为更为专业、隐蔽，查处难度不断增加，加之基层信息化智能化监管技术滞后，数据综合分析能力欠缺，导致监管难点、堵点问题加深。3、医疗行为亟待规范。目前医药机构虽历经医保多年监管，但重复收费、分解收费、等不合理使用医保基金行为仍时有发生，低指症入院、过度检查/治疗、用药不合理的情况也时常存在，严重影响了广大群众的就医体验感和获得感。（二）改进措施：1、积极汇报沟通,解决经办人员不足。积极向上级部门汇报，反映医保中心的业务及人员配备情况，争取通过上级部门协调，政府给予增加人员编制。通过自行招聘或人社局招聘工作人员，确保医保业务正常有序开展。2、始终把维护基金安全作为首要任务，坚持以问题为导向，聚焦重点领域、重点对象，以大数据分析为先导，通过线索核查、现场督查等行动，严厉打击欺诈骗保违法行为。抓好数字赋能，充分运用好医保系统平台和智能监控，智能审核实时监测分析各类异常行为数据，充分运用到日常监管、专项整治等常态化监管中，构建特色的大数据监管模式，切实维护医保基金安全。3、加强宣传引导，强化督查。通过多种途径和举措，持续加大医保政策宣传力度，加强医保业务培训，打造优质高效惠民的医保服务新模式，加强日常督导检查，严厉打击欺诈骗保行为，进一步规范医保服务行为，不断提高群众的满意度和体验感。四、下一步工作打算1、加强两定机构协议管理：协议签订、业务培训、监督检查、年度考核等工作。2、加强经办内控管理：加强内控制度建设、加强人员培训和意识提升、加强内部风险评估与监测、加强信息系统建设与管理、加强内部审计与监督等工作。3、加强基金监管：加大稽核检查力度、加大大额基金监测、加强智能审核、加强大数据比对、加大欺诈骗保宣传等工作。4、加强信息化建设：加强协议维护、加强结算清单上传和质控等工作。5、持续提升经办能力水平：加强政治学习、加强业务培训、坚持业务大练兵等工作。6、不断优化经办服务：扎实推进年度医保领域“高效办成一件事”重点事项。精简办事材料、优化办事流程。7、加强基层经办能力建设：落实服务事项下沉、加强业务能力培训等工作。8、廉洁医保经办：转作风，提效能，笃行不怠。9、全力做好年度保经办管理服务评价工作。10、持续加大医保政策宣传力度，积极落实“全民参保”工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 被商洛市妇联授予“商洛市三八红旗集体”被商洛市医保局授予“医疗保险经办工作先进集体” | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |