西安市临潼区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-04-07 15:13
| 单位名称 | 西安市临潼区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险等基金提供管理保障。医疗、生育保险参保登记、费用筹集、管理、待遇支付 | |
| 住所 | 西安市临潼区人民南路58号劳动大厦 | |
| 法定代表人 | 齐二宁 | |
| 开办资金 | 59.77万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市临潼区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 30.75万元 | 29.73万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，我单位严格遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况，没有涉及变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展业务情况：西安市临潼区医保基金管理中心核定12名事业编制、其中2名科级领导职数。中心实际工作人员13人，其中四级调研员1人，一级主任科员3人，三级主任科员6人，一级科员2人，机关工人1人。中心退休人员8人。负责全区双定点单位及参保单位基金监管和信息化工作建设。日常工作：（一）持续开展全区23个乡镇街办的定点零售药店、卫生院和村卫生室的日常检巡查工作。（二）对惠昌医院2023年1月1日-2024年5月30日期间纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行日常核查检查，通过提取相关数据，对会昌医院进行实地检查。根据可疑数据，抽检住院病历88份，筛查出的问题由第三方机构带回分析。检查结束后，我中心根据《2024年西安市医疗保障定点医药机构服务协议》第67条规定，针对会昌医院存在重复收复问题，存在不合理收费问题，存在过度检查问题，存在过度诊疗问题。（三）根据国家医保局筛查的数据，按照市基金中心要求，对糖化血红蛋白检验项目核查；启动2024年度双随机、一公开检查工作为顺利完成2024年度“双随机、一公开”监督检查工作，通过准备资料、收集信息邀请第三方机构进行“双随机、一公开”业务培训等前期筹备工作。截止目前，我中心已完成全区58家定点医药机构双随机、一公开监督检查工作，并完成了医药机构约谈工作；组织两定机构参加年底基金监管工作部署会，通报2024年度以来违规使用医保基金情况，召开2024年度基金监管“百日行动”工作启动会，上报交叉检查名单。骊鑫医院“飞检”问题进展2024年7月31日至8月1日国家医疗保障局飞行检查专项检查组，通过大数据分析疑点线索，对临潼区西安骊鑫中医康复医院开展“四不两直”现场专项检查。《西安市医疗保障局关于国家飞行检查(专项检查)线索转办函》相关要求，西安市临潼区医疗保障局联合临潼区卫生健康局、临潼区市场监督管理局成立专项检查组，2024年8月19日对西安临潼骊鑫中医康复医院开展了专项检查经核实，存在重复收费、过度检查、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、串换项目、超标准收费、不合理诊疗、病历书写前后不一致等六项违规问题，涉及违规金额681388.62元。违规问题由《医药机构违反服务协议处理决定书》临医保中心稽发|2024]第58号文件予以处理,违规金额由临潼区医疗保险经办中心追回。（四）追溯医保药品耗材追溯信息采集工作按照市医保局每月的医保药品耗材信息采集进度反馈，下发相关通知3次，推进追溯码采集工作。组织召开定点医药机构医保药品耗材追溯信息采集相关工作会议3次，通过电话督促，下药店现场督查，对于屡次督促无进展的医药机构，约谈负责人，督促定点按时完成药品耗材追溯工作。目前，处理追溯码上传重复码情况，导出重复数据，对有重复数据的机构查询原因并进行处理。要求各定点医药机构加强内部管理，将网络安全职责分工落实到人，对各自使用的工作计算机采取专人负责制，确保专网专用、坚决杜绝发生网络安全事件。（五）基金检查宣传工作我中心认真贯彻落实关于健全医疗保障基金监管制度的要求，按照常态化监管工作部署，持续加大基金监管力度，常态化推进医疗保障基金使用监管，采取形式多样的方式宣传医保政策法规，播放宣传视频200余次，发放宣传海报2000张、折页5000份及欺诈骗保典型案例宣传册2000本，引导参保群众合理合规使用医保，提升守法意识。2024年先后召开了医疗保险基金工作部署会、“双随机、一公开”启动会、推进会、年底基金监管工作部署会等多次会议。二、取得的经济效益：1.截止目前，共检查定点医药机构数212家,其中定点药店176家，单体127家,连锁药店45家;处理定点医药机构59家,返回违规资金125.77万元并限期整改1个月,1家定点药店暂停拔付基金1个月.检查未定级非公立定医疗机构4家。2.由我中心追回惠昌医院违规金额16783.5元，并对惠昌医院进行约谈并责令限期整改。3.自查自纠其中涉及医疗机构10家，违规金额13682元；对限定性别项目（药品）违规情况进行第三次自查核查，本次共涉及医疗机构4家，违规金额617.01元，零售药店23家，违规金额1928.06元。4.对骊鑫医院依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第四项、第六项的规定，拟建议处违规金额1倍的罚款681388.62元。三、存在问题：医保各部门之间的协作不够紧密，工作人员政策不熟，检查手段单一，造成了检查工作进度慢，政策解释不够详细准确的问题。四、下一步工作：一是精心组织，做好日常基金监管工作。对国家、省、市各部门提供的数据及时排查，迅速开展工作部署，要明确责任分工，制定详细的实施计划。协调各方资源，高质量完成各级安排的各类专项检查，确保检查过程不走过场，检查结果真实有效。定期汇报工作进展，确保任务按时保质完成。二是加大执法力度，执法人员要主动作为，时刻关注辖区内情况，针对倾向性问题果断主动出击，认真梳理排查，努力把问题消灭在萌芽状态，维护辖区的稳定与秩序。加强执法队伍建设，提高执法能力。认真学习政策法规，通过定期组织培训、研讨等活动，不断提高工作人员的政策水平，确保在工作中能够高效地履行职责；加强培训学习，通过开展专业课程、案例分析、模拟执法等多样化的培训活动，不断增强工作人员行政执法能力，让每一次执法都合法合规且高效，强化行政执法能力，提升执法人员能力水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |