石泉县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-04-02 15:13
| 单位名称 | 石泉县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行城镇职工医疗保险、生育保险和城乡居民医疗保险方面的法律法规和政策规定，参与拟定完善医疗保险、生育保险经办规程。承办全县城镇职工医疗保险、生育保险及城乡居民医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理及待遇审核和结算工作，负责内控稽核工作，医保扶贫政策落实工作及全县定点医疗机构医保服务医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 石泉县城关镇春潮广场政务中心九楼 | |
| 法定代表人 | 姚强 | |
| 开办资金 | 80.94万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 石泉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 5.6万元 | 9.4万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在石泉县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下：一、开展主要工作情况：（一）落实全民参保。开展线上线下双向发力，通过广播、电视、自媒体、微信群等线上渠道广泛宣传医保政策，同时分片分组下沉各镇，开展政策培训和业务指导，现场为群众答疑解惑。积极发挥牵头作用，联合税务部门与各镇共享参保缴费数据，通过数据比对出未参保群体，精准发力督促参保。联合财政、民政、乡村振兴、教育等部门，切实落实好特殊人群人员参保资助政策，确保不落一户、不漏一人。（二）守护基金安全。建立部门监管协同监管机制，制定和印发了《石泉县2024年严厉打击欺诈骗保专项整治行动方案》，同时结合医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，积极开展常规检查、日常稽核、专项检查、飞行检查、随机抽查、明察暗访等多种形式督导检查，对定点医疗机构不合理医疗行为进行查处，严厉打击欺诈骗保，有效维护了医保基金安全和参保群众利益。截止目前，共计查处违规定点医药机构33家，追回违规使用的医保基金250余万元，开展警示教育2次、集中约谈3次。（三）优化服务质量。一是按照“前台统一受理、后台分类审核”的模式，将参保登记、异地就医、住院报销、生育医疗、门诊慢特病待遇等六项即时办理业务进行归集，将群众办事“多头受理”变为“一窗办理”，确保了群众办事只进一扇门、取一个号、在一窗办。二是积极推进县、镇、村三级医保服务体系建设，建立委托授权、帮办代办机制，将11名镇级经办员纳入医保基层服务体系。截至目前，已将参保登记、参保信息变更、个人综合信息查询等8项业务以及门诊费用报销、门诊慢特病受理、生育医疗费报销等业务分别下沉至各镇医保服务站和各卫生院医保窗口，实现了医保待遇“就近办”“马上办”“一次办”。三是提升服务效率，通过业务培训、实地经办、岗位练兵等方式，提高了服务人员的业务素质和服务意识。建立服务评价和反馈机制，及时收集群众对医保服务的意见和建议，不断改进和优化服务水平。（四）力促医保改革。一是完善考核机制，制定《石泉县定点医药机构年度考核管理办法（试行）》，对定点医药机构每月预留质量保证金，年底对各定点医疗机构医保管理及协议执行情况进行考核，奖优罚劣。强化了各定点医药机构遵章守法意识和行动自觉，有效地遏制了各种违规现象的发生。二是有序推进支付改革。按照《安康市DRG/DIP支付方式改革三年行动实施方案》及《安康市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（试行）》文件要求，我县三家二级医疗机构均已执行DRG实际付费。民营医疗机构及一级定点医疗机构现已全部上传结算数据，拟于2025年初实现符合条件的医疗机构DRG付费全覆盖。（五）强化数据赋能。一是积极推动基本医保和医疗救助服务融合。主动对接乡村振兴、民政等部门，做好信息数据比对，并在医保系统上做好身份标识，确保特殊人群应保尽保。充分利用医保结算系统数据，开展参保人员高额医疗费用预警监测，及时推送信息至相关部门及时开展帮扶，确保已脱贫户不返贫、边缘户不致贫。二是稳步推动医保药品耗材追溯码信息采集工作。全县所有定点医药机构均已完成接口改造工作，并已上传追溯码信息，通过在医保结算端采集追溯码，将实现药品耗材来源信息清晰可追溯，在保证质量的同时，有效防止假冒产品流通，并从源头上斩断以套换、倒卖药品耗材套取医保基金的“黑手”，护航群众就医购药安全。三是助推基金监管提质增效。依托医保大数据全面筛查全县医疗机构医保结算数据和两定机构HIS全字段数据，结合锁定的疑点数据，通过现场核查、病历审查、入户走访等方式进行全方位细致排查，确保违法违规事实查清查透。（六）落实待遇保障。全县脱贫人口和三类监测对象全部参加了城乡居民基本医疗保险和大病保险，参保率达100%，参保资助和住院三重保障政策落实到位。按照参保资助政策共计资助困难群众14255人321.59万元。困难群众住院报销6045人次，住院合规医疗费用2435.54万元，三重保障报销合计1927.85万元，医疗救助3340人373.37万元。推送预警信息621人次，因病纳入监测对象150户486人，全部落实医保政策，基本医疗有保障全部落实到位，三重保障梯次减负作用得到发挥，牢牢守住了防返贫风险底线。二、取得的主要社会效益和经济效益：（一）全民参保扎实推进。全力以赴多形式抓好医保政策宣传工作，不断地提高群众的政策知晓率和参保积极性，2024年综合参保率达98.61%。（二）经办服务水平不断提升。将所有经办业务下沉至医保经办窗口办理，实现了群众办理所有医保业务不分事项统一受理，后台分办联办快办，实现了群众办事只进一扇门、只取一个号、只在一窗办。今年8月，我县“就医报销特色一件事”在全市通办和特色一件事业务培训上进行交流发言。（三）基金监管能力提升。通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管，实现基金收支平衡，略有结余，牢牢守住了基金安全。三、存在的问题及改进措施：（一）存在问题：一是城乡居民医疗保险参保缴费难度大。城乡居民医疗保险缴费年年攀升，待遇政策调整过于频繁，导致群众反响强烈，城乡居民医疗保险征缴工作难度大，群众缴费意愿不强。二是基层医疗医保服务能力不足。受到镇村医疗服务条件限制，部分村卫生室村医年龄偏大，仍存在大病看不了，小病看不好、医保信息系统操作使用不熟悉等就医看病难，群众满意度不高等问题。三是医保队伍能力建设仍需加强。缺乏医学、药学、信息等专业人员。医保执法监管体系建设还不完善，行政执法力量薄弱，无法律相关专业及相关工作经验人员，导致执法力量薄弱。（二）整改措施：一是利用政府网站、石泉融媒、微信公众号等新媒体平台，制作政策解读手册、宣传海报、动画视频等宣传材料，多渠道、全方位宣传医保政策。到镇村举办医保政策宣讲和医保事项解答服务，不断提高群众的医保政策知晓率和参保意愿；二是加大培训力度，制定系统的培训计划，涵盖医保政策、业务流程、服务规范等内容，定期对镇村医保经办人员、定点医疗机构和药店工作人员进行培训，不断提升医保经办人员服务能力；三是加强医药、法律、信息等专业人员配备，同时定期开展业务培训，丰富医保队伍，强化基金监管。四、下一步工作思路：（一）深化医保制度改革。建设“以收定支、总额预算、结余留用、合理超支分担”责任共担机制，精准实施DRG支付方式改革，全面实施预算绩效考核并严格奖惩，建立健全医保基金定期运行分析和风险预警监测管理机制。持续推进药品耗材集中采购工作，完善医保基金结余留用制度，提升医保基金使用效率。加强医保信息化建设，大力推动“三电子两支付”落地应用和宣传推广，提高智能化大数据运用水平，及时发现医保基金运行监测、诊疗服务行为和费用管控中的风险和违规行为，不断加强对定点医疗机构的监管和风险防控。协同推进紧密型县域医共体建设，依据省市改革部署，科学测算医保基金，优化支付办法，激活共赢政策，促进资源优化配置，提升“三级”医治水平，落实分级诊疗，降低外诊率，提升满意度，确保改革成果惠及民众。（二）落实医保便民政策。强化政策培训，加强对《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》《安康市职工基本医疗保险市级统筹实施细则》等中省市对城乡居民、职工医保待遇政策的学习培训，确保基本医保政策落到实处。持续深化“放管服”“好差评”改革，扎实开展经办服务评价和练兵比武活动，推动经医保经办服务事项下沉，大力推进“一件事一次办”，提升线上线下双服务能力，持续优化营商环境。真正让信息多跑路，群众少跑腿。（三）强化医保基金监管。常态化开展监督检查，综合运用日常监管、飞行检查、专项整治、智能监控、社会监督5个常态化监管措施。强化行政执法检查，健全信用监管体系，加快推动智能监管系统应用，强化部门协同联动，建立前端提醒、事中审核、事后监管的全流程防控机制。强化协议管理，定期开展业务培训，督促指导各定点医药机构严格执行各项监管制度。同时畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，为全县医保事业高质量发展保驾护航。五、其他需要报告的情况：我单位开办资金80.94万元,原开办资金因办公场所发生变化，资产由公产中心接收，开办资金减少，所以变动较大，特此说明。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |