旬邑县医疗保障基金监测中心
发布时间：
2025-04-01 08:51
| 单位名称 | 旬邑县医疗保障基金监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 加强医疗保障基金监测管理，保障基金安全运行。承担县域医保基金使用监测、定点医药机构医保基金使用稽核、检查、违规行为投诉和举报受理工作，监测指导县域内药品和医用耗材的招标、采购和配送工作，承担县域医保信息系统建设、维护等工作。 | |
| 住所 | 旬邑县医疗保障局四楼 | |
| 法定代表人 | 王婷 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 旬邑县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 3万元 | 3万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 8 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在县医保局的坚强领导下，认真贯彻《事业单位管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下工作：一、开展具体工作。（一）注重业务知识学习。一是巩固学习医保政策法规，特别是国家医保局1-5号令和基本医保参保与缴费管理办法、大病保险实施办法、大额医疗补助以及居民医疗救助等政策，确保医保政策熟记于心。二是认真学习行政执法法律法规，全体干部积极参与线上行政执法学习40学时，通过行政执法模拟练考和正式考试，我中心2名人员达到合格，考取行政执法证，为提升执法业务水平奠定坚实的理论基础。三是制定《干部学习计划》，采取“请进来走出去”的方式，每季度安排学习任务，涵盖医保政策、政治理论、基金监管、信息化建设、医保平台操作等各方面，扎实提高全体干部的理论素养、业务水平。（二）加强平台建设，注重信息服务。一是抓好接口改造。印发《关于2024年医保信息化标准化建设工作任务的通知》、每季度印发《医保信息化标准化应用情况的通报》，在去年工作进展的基础上，扩展安排“三电子两支付”和事前、事中接口改造任务，并为两定机构提供协调、技术服务，切实推进医保信息化建设步伐。目前，智能监控子系统事前事中接口改造6家医院和14家药店已完成；医保移动支付和电子处方流转接口改造县医院已完成，博仁医院正在推进。二是抓好标准化绩效考核。印发《信息化标准化编码应用工作情况的通报》，加强与经办中心的沟通与合作，我县定点医药机构医保结算清单上传率、协议维护率、智能审核、非标控制率均有显著提高，基本达到考核评估绩效指标。三是重视医保服务平台应用。召开医保“亲情账户+共济账户”应用培训会，邀请支付宝运营商讲师就两种账户的区别、绑定方式以及在手机客户端的使用操作进行重点讲解和推广。四是做好医保信息平台问题的技术服务。及时向市监测中心反馈医保信息平台政策运行期间身份标识问题、备案错误信息清理问题等各类需求问题，并积极向定点医药机构下发5项接口改造规范技术文件和后期测试、正式上线申报验收、批复工作，同时协调解决门家村卫生室、怡康药店和全县三级医保网络运营商IP地址变更申请，为医保网络平稳运行和医保信息化改革提供技术协调服务。抓基金监测，提升监管力度。一是积极开展宣传工作。2024年城乡居民医保缴费期间，组织全体干部进镇入村开展春节送医义诊暨居民医保缴费“赶大集”活动，发放医疗保障宣传资料，讲解城乡居民医疗保险的覆盖范围、缴费标准、缴费时间和保费缴纳渠道等相关事项，现场演示微信、支付宝、陕西税务等线上支付缴费流程；依医保基金集中宣传月活动为契机，印制“定点医药机构十严禁”和“参保人员五严禁”宣传资料，主动向定点药店、医疗机构、参保群众发放基金监管宣传资料，大力营造基金监管齐参与的社会氛围；印制“医保电子凭证激活使用”“亲情账户绑定”宣传彩页。二是做好医保基金监测。4月份以来，我们依托省医保信息平台，主动发挥监测职能，积极探索和尝试，统计查询我县定点医疗机构和定点药店的基金结算情况，每月印发《全县定点医药机构医保基金监测情况的报告》，为加强医保行政监管提供决策依据。6月份配合局机关开展的定点医疗机构专项检查工作；9月份全体干部职工深入城区定点药店对药品价格情况进行检查对比，对药品追溯码上传工作进行了现场指导；10月份按照市基金监测中心安排部署对全县一级医疗机构开展了医保基金专项检查，核查疑似违规使用医保基金医疗机构4家，违规线索32条，违规基金17856.66元。三是积极做好定点药店药品价格上传和监测工作。4月初，全市定点药店价格比价公示系统上线运行，按照市中心要求，及时下发了比价系统药店操作指南，督促我县55家定点药店按照时限要求及时上传药店基本信息和药品基本信息，对信息不全、不规范和未上传的药店每日通报，确保比价系统4月底的全面上线。同时在“旬邑医保经办服务”微信服务平台增设“定点药店药品价格公示查询”栏目，方便群众对比价格和就近就低购药。四是做好医保药品耗材追溯码信息采集工作。按照《咸阳市医保药品耗材追溯信息采集工作实施方案》有关要求,对定点医药机构追溯码信息采集工作进行了全面排查，围绕采集是否规范、上传是否准确等进行跟踪指导，录制基卫HIS系统药品追溯码采集上传教程，为定点医疗机构提供技术操作指南。同时，坚持每月研究分析任务进展和存在问题，印发《全县定点医药机构追溯信息采集情况的通报》五期，全县药品追溯码信息采集工作得到有效提升。取得的社会及经济效益医保基金监测通过科学化、精细化的管理手段，在保障基金安全、提升使用效率、优化医疗服务等方面取得了显著的社会和经济效益，具体表现如下：社会效益。一是保障基金安全，维护公平性。通过智能监控、大数据分析等手段，有效识别和打击欺诈骗保行为（如虚假诊疗、冒名报销等），减少基金流失。确保医保基金用于真正需要的群体，增强公众对医保制度的信任。二是优化医疗资源配置。监测数据可发现过度医疗、不合理用药等问题，推动医疗机构规范诊疗行为，减少资源浪费。引导医疗资源向基层、贫困地区倾斜，促进医疗服务的公平可及。三是提升参保人获得感。通过实时监测和快速结算，减少报销流程耗时，改善患者就医体验。对慢性病、大病患者的费用精准监测，确保政策倾斜落到实处（如降低自付比例）。四是助力公共卫生决策。基金监测积累的医疗数据可为疾病防控、药品集中采购、医保目录调整等提供依据（如带量采购谈判降低药价）。在突发公共卫生事件（如新冠疫情）中，快速调整基金使用政策，支持应急救治。经济效益。一是直接节约基金支出。例如，中国通过智能监控系统在2022年追回违规医保资金超234亿元（国家医保局数据），显著减轻基金压力。对高值耗材、抗癌药等领域的监测，推动价格谈判和集中采购，累计节约费用超数千亿元。二是提高基金使用效率。通过DRG/DIP付费改革（按病种付费），将住院费用增长率从过去的10%以上降至5%以内，控制不合理支出。减少重复检查、小病大治等现象，降低人均医疗费用。三是促进医药产业良性发展。基金监测倒逼药企和医疗机构转向性价比更高的产品和服务，推动行业转型升级。通过数据透明化，压缩流通环节灰色空间，优化市场环境。存在的问题一是医保信息化建设水平有待提升。和省、市的工作要求相比，还存在一定差距。二是基金监管信息系统有待完善。目前陕西省医疗保障信息平台虽然功能模块齐全，但数据笼统，分机构分类别分病种的基金使用详细数据缺乏，对医保基金监管信息化支撑力度不够。三是药品耗材追溯码信息采集工作有待加强。各定点医药机构追溯码采集工作存在上传率不高，重复率高，操作人员对系统不熟等问题。整改措施（一）加快信息化基础设施建设。一是重点加强基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）网络覆盖，确保实现100%医保专网接入。二是推进医保数据标准化。严格执行国家医保局《医保信息业务编码标准》，统一药品、诊疗项目、病种等编码规则。建立数据质量考核机制，将数据标准化纳入各级医保经办机构年度考核。三是加强系统对接与互联互通。推动医疗机构HIS系统、药店管理系统与省医保信息平台全面对接，确保数据实时交互。对未按标准改造系统的医疗机构，限期整改，逾期未完成的暂停医保结算资格。（二）完善基金监管信息系统。一是优化监管系统功能模块。新增“机构-病种-费用”多维度分析功能，支持按DRG/DIP分组、医疗机构等级、费用类别等细化查询。二是开发智能预警模块，对异常诊疗行为（如单病种费用突增、高频开药）自动触发预警，并推送至监管人员。（三）加强药品耗材追溯码管理。一是优化追溯码采集流程。在医疗机构HIS系统和药店管理系统中嵌入强制校验功能，未上传正确追溯码的药品不得进入医保报销流程。二是开展专项培训会。对全县所有定点医药机构开展医保药品耗材追溯信息采集工作培训会。三是建立“红黑榜”制度，定期公示追溯码上传质量排名，激励先进、督促后进。五、下一步工作计划（一）加强政治理论学习。制定年度学习计划，按照学习计划安排，重点学习信息化建设、系统操作、基金监管等专业知识，提升干部职工理论水平和业务技能。（二）加强医保政策宣传。强化政策宣传力度，依四月份医保基金监管集中宣传月活动为契机，开展医保政策宣传活动，普及欺诈骗取医疗保障基金监管法律、法规等相关知识，进一步提高广大参保群众对医保政策的知晓率。（三）加强信息化建设。推进医保信息平台功能应用，充分发挥统计分析作用。持续推进医保码激活和应用，提高医保码激活率和结算率及医保移动支付结算率，拓展更多医保服务应用场景。督促全县定点医药机构建立本地“两码合一库”，落实追溯信息“两码合一”，提升结算和发药环节扫码效率，降低发错药的可能性。联合经办中心，抓好医保信息标准化应用工作，确保清单上传、非标数据治理、智能审核工作顺利达标。推动全县医疗机构“事前”“事中”接口改造，扩大接口改造覆盖面。推动“三电子两支付”接口改造和技术性服务工作，2025年完成医疗机构电子处方流转、电子移动支付接口改造工作和县医院的医保电子结算凭证接口改造任务。做好药品比价系统维护，落实好医疗服务项目价格政策，定期监测定点零售药店药品价格，推广实施“医保综合业务服务终端”设备安装，实现“刷脸”结算和医保业务便民服务。（四）加强基金监测。督促未取得行政执法证的同志参加2025年行政执法培训考试，取得执法证，提升干部从业规范化水平。定期对药品价格、药品追溯码信息、医保基金使用情况进行监测，强化数据分析应用，守好医保基金安全防线。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |