宝鸡市渭滨区医疗保障基金监测中心
发布时间：
2025-03-31 17:25
| 单位名称 | 宝鸡市渭滨区医疗保障基金监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 维护医保基金运行安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。负责医保基金预决算、使用监测、运行情况检查分析，医疗保险基金管理等事务性工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市渭滨区清姜路28号 | |
| 法定代表人 | 何先凯 | |
| 开办资金 | 5.06万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市渭滨区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 2.77万元 | 3.11万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 5 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）基金监测工作1、保持打击欺诈骗保高压态势。组织全区医保定点医药机构开展“基金安全同参与、守好群众救命钱”集中宣传月活动。制作宣传版面5个，印发宣传资料2000余份，在区市民中心广场和石鼓镇党家村开展集中宣传活动2次；在姜谭工业园和桥南街道办对园区里的企业和机关部门工作人员进行医保政策培训、基金法律法规宣传等活动2次。宣传医保政策，宣传打击欺诈骗保相关成果，形成基金监测和打击欺诈骗保的社会氛围。继续把严厉打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为全区医保系统的重要任务，全力配合国家、省、市医保局的“飞行检查”工作，不断加大打击力度，在抓好以协议医疗机构自查自纠为重点的专项治理基础上，将检查范围从医疗机构向医药机构、门诊部延伸，深挖违规线索，深入推进检查全覆盖，不断巩固打击欺诈骗保成果，确保基金安全平稳运行。结合开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治活动，采取模拟飞行检查形式，随机编组，随机抽取专家，随机抽取当日检查的药店，不提前通知、不打招呼的形式，突击对辖区内两定机构开展全覆盖检查。截止目前检查协议机构377家,追回违规医保基金41.05万元，扣回违约金93.5万元，约谈协议医药机构负责人34家，中止医保协议11家，解除医保协议1家。切实履职尽责，加大医保基金的监管力度，管好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。开展医药领域腐败问题集中整治。围绕职能职责及医保基金管理中腐败问题易发多发、关键少数和关键岗位，多措并举，进一步压实医保基金使用的主体责任，形成责任明晰、内部管控有序有力，基金使用真实合法，行业行风清正清明的管理环境。截止目前，移交给区纪委5家定点医疗机构违规违纪问题，涉及违规基金本金2.22万元，追回违约金4.44万元。2、不断丰富基金监测的手段方式。制定了《渭滨区医保基金监测中心2024年工作计划》、《渭滨区医疗保障基金监测工作流程》、《2024年医保基金监测处理违规台账》等规范性文件，形成制度化管理。建立健全渭滨区医疗保险基金监测专家库，将36名医保基金监测各方面的专业人员纳入我区基金监测队伍，增强了我区基金监测的专业力量，壮大了基金监测的队伍。健全各项监管制度，探索第三方监管力量，强化相关部门的监管联动，进一步完善智能监控体系建设，争取组建专业监管队伍，持续堵塞漏洞，形成多元化监管合力，确保基金安全和制度平稳运行。3、开展各项专项检查。一是开展特定项目检查。对全区定点医疗机构“奥希替尼基因检测”和“糖化血红蛋白检验”项目医保报销情况自查自纠活动，发现4家定点医疗机构糖化血红蛋白检验项目自查存在违规情况，涉及违规金额7030元，违规金额已按照规定全部上缴至宝鸡市人民政府专项资金账户。二是开展大数据反馈问题核查。全年共收到市医保局转发国家医保局抓取“限定性别售药”“药品限儿童使用”“限定性别异地刷卡”违规数据3次，经监测中心核实，共涉及渭滨辖区医药机构314家，违规报销医保基金218643.13元，已全部追回，并处违约金104587.65元。三是组织开展常见违规问题自查自纠活动。按照市局下发的“常见违规问题清单”组织辖区29家定点医疗机构开展自查自纠活动，共有26家定点医疗机构自查存在违规情况，涉及违规金额145839.5元，已按照要求全部上缴至宝鸡市人民政府专项资金账户。四是开展“百日行动”。按照市上统一安排，对辖区两定机构从10月份开始进行了为期100余天的“百日行动”专项行动，随机在专家库抽调人员组成检查组，对辖区所有定点医疗机构、药店、门诊部进行监督检查，对定点机构医保基金使用情况按照18个类别问题逐一进行检查，进一步规范定点机构基金使用行为，促进定点机构自律管理，管好用好人民群众的“救命钱”。(二)医疗服务价格方面工作：一是定期按时上报相关医疗机构调价项目实施情况监测表，对床位类、护理类、治疗类、手术类、检查化验类和其他类等项目进行调整前月服务量和调整后月服务量进行统计，做到每月监测到位。二是按市上要求对辖区29家医疗机构进行实行市场调节价管理医疗服务项目汇总统计，其中1家二级医疗机构实行市场调节价管理医疗服务项目，7家一级医疗机构实行市场调节价管理医疗服务项目，其余21家医疗机构不涉及。三是协助市上对辖区有关医疗机构开展通用型医疗服务项目调价摸底调研，4家相关公立医疗机构填写2024年通用型医疗服务项目价格调整意向表。四是开展2024年度复杂型医疗服务项目价格动态调整第一轮报价工作。要求对辖区二级甲等公立医疗机构除通用型项目外，所有复杂型项目均可报价。五是为掌握医疗服务价格调整后患者医药费用、医疗机构收支、医务人员薪酬等变化情况，根据我市深化医疗服务价格改革试点工作安排，涉及三家医疗机构填报有关数据。六是对除监测范围内的西安医学院附属宝鸡医院和通用环球中铁宝鸡医院两家医疗机构以外的15家公立医疗机构进行通用型医疗服务项目基础数据填报。七是转发市局有关医疗服务价格规范治理等相关文件，并要求各医疗机构按时间节点遵照执行。(三)医保助力乡村振兴方面工作一是实现基本医疗保险全覆盖。2024年我区继续开展动态参保管理工作，摸排全部脱贫人口参保情况，收集参保视同佐证资料，完善区、镇、村三级参保台账管理机制，按照村收集、镇核查、区医保局审定程序，做到账账相符，账实相符，确保脱贫人口和困难群众100%参保。2024年共有脱贫人口10511人参加城乡居民基本医疗保险，实现特殊人群参保全覆盖，脱贫人口100%参保，做到了应参尽参、应保尽保。二是落实参保资助政策。及时建立参保资助台账，对特困、孤儿、事实无人抚养儿童实行全额资助，对低保、三类监测户实行定额资助。对2024年参保资助人员进行核查，确保资助不漏一人，不重复享受资助。2024年共参保资助2812人，资助金额60.55万元。三是继续实施防返贫动态监测帮扶机制，落实医保帮扶政策。每月与民政、农业农村部门做好部门协同、信息共享。严格落实定期推送数据有关要求，及时准确报送数据信息。定期把脱贫人口和易致贫返贫人口个人住院自付费用超过1万元以上和城乡居民个人住院自付费用超过2.6万元以上等信息建立台帐，每月对重点监测对象向市医疗保障局、区农业农村局进行上报反馈，实现监测数据共享。做到监测及时到位，帮扶精准到位。1月份至12月份，共上报重点监测对象477人，其中脱贫人口和易致贫返贫人口128人、城乡居民349人。四是深入走访特殊群体，发挥医保助力乡村振兴工作取得新实效。以浙江“千万工程”好经验好做法为引领，以“两不愁三保障”大排查为基础，以“深入开展医保助力乡村振兴领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治”工作为契机，在医保局分管领导的带领下，业务骨干定期对各镇村下村入户，走访调研困难群众，对群众提出的医保政策答疑解惑，对群众身边不正之风集中整治工作走深走实，提高群众满意度。五是抓好落实2024年省、市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈问题整改工作。针对省级巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈问题、省厅暗访发现问题、市级互帮互促交叉检查和《中国乡村振兴》杂志社在我省暗访发现问题等情况进行问题整改，对所反馈的问题，主动认领，分析研判、举一反三，制定“三单一账”，制定整改措施，落实责任人，坚决守牢不发生因病规模性返贫致贫的底线，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制。二、取得的主要社会、经济效益我们将聚焦人民群众反映强烈的医保领域突出问题，继续对辖区内定点零售药店开展检查，将医保基金日常监管检查和专项治理相结合，充分利用数据筛查、智能审核、现场检查等手段，对定点医药机构使用医保基金情况进行严密监控，全力保障医保基金安全使用，为人民群众守好“看病钱”和“救命钱”，取得了良好的社会反响。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题由于参保缴费标准年年增长过快，脱贫人口没有参保资助政策，对脱贫人口参保积极性和主动性造成一定的影响，个别人群不愿意参保。（二）改进措施我们加强医保政策宣传多样化，下村入户宣传、制作小视频宣传、下发医保宣传彩页宣传等，让脱贫人口和三类监测户了解国家政策调整的目的和内容，提高医保政策知晓率，防止特殊群体因病致贫，因病返贫。四、2025年工作计划（一）加强对医疗机构的日常监管和指导，建立健全医保信用评价体系，加大对违规行为的处罚力度，重点打击定点单体零售药店基金违法违规。（二）进一步加大医保基金政策宣传力度，提高参保人员的维权意识和医疗机构的自律意识，营造良好的医保基金使用环境。（三）继续加强医疗服务价格管理工作，规范医疗服务价格行为，推进县级医疗服务项目价格改革。（四）做好2025年脱贫人口参保后续工作，建好区、镇、村三级参保台账，确保特殊人群100%参保，实现参保动态全覆盖。（五）落实防止返贫动态监测帮扶机制，对“三类”监测人员跟踪监测，防止规模化返贫致贫。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |