渭南市医疗保障基金中心
发布时间：
2025-03-31 14:43
| 单位名称 | 渭南市医疗保障基金中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 提高医疗保障信息化水平，维护医疗保障基金安全。全市医保基金会计核算、预决算及财务报表业务；指导各县医保基金信息化业务；开展对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查；全市医保运行情况分析和受理违反协议的投诉及举报业务。 | |
| 住所 | 渭南市临渭区仓程路财富大厦 | |
| 法定代表人 | 罗小青 | |
| 开办资金 | 15万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 渭南市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0万元 | 26万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、业务开展情况一是优化医保服务协议。坚持“规定动作”做到位，“自选动作”出特色，在中省协议条款基础上，增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议履行、日常管理、考核评价，率先创新设置36项绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，根据去年年度考核情况，今年全市退出医保服务协议管理医药机构共7家。二是引导医疗机构建立内部运营管理机制。引导定点医疗机构建立集业务培训、病案检查、优秀病历评选、病案质控联络员机制和病案信息化校验为主的院内质控体系，建立DIP付费模式下的运营管理和绩效考核机制，从粗放式增收向成本核算与管控增效转型，实施以来，医疗机构主动上缴违规基金227.95万元，有效推动医疗机构自我管理，实现“源头治理”。三是强化智能预警应用。全市定点医疗机构全部接入智能监控系统，完善医疗机构端事前多重预警功能，在上传医保基金结算单据前进行预审预警，有效减少各类违规行为的发生。集中整治以来智能审核共398.12万人次，拒付医保基金241余万元；审核慢特病鉴定资料3200份，不予通过301份，智审扣费29.8万元，确保了医保基金规范、安全、高效运行。二、取得的社会、经济效应一是医保基金域内支出大幅下降。全市居民医保基金支付金为190583.3万元，上年同期为236625.5万元，同比降低46042.1万元，降低比例为19.46%。全市职工医保基金支付金额为51505.8万元，上年同期为57985.2万元，同比降低6479.5万元，降低比例为11.17%。二是参保患者负担大幅减轻。截至11月底，全市居民基本医保支付域内住院次均费用为3,238.95元，上年同期次均费用为3,769.16元，同比下降530.22元，下降比例为14.07%。全市职工基本医保支付域内住院次均费用为4,047.20元，上年同期次均费用为4,920.10元，同比下降872.90元，下降比例为17.74%。三是基金使用绩效提高。药占比从30.11%下降至17.21%，耗材占比从11.31%下降至8.47%，检查检验占比从27.44%下降至23.05%，扭转了据实支付带来的供方成本价格膨胀倾向，三个过度明显减少，有效缓解了参保群众就医负担。三、存在问题和改进措施（一）存在问题。一是医保各业务数据需求量大，省局对数据的管理相当严格，医保数据很难提取，基金运行分析工作和清算模拟工作需大量数据支撑，中心实地对接数据提取工作，获取数据时效仍未得到显著改善。二是问题需求处理单处理慢，中心目前没有驻派工程师，需求都需省级工程师处理，因全省需求业务量大，工程师处理需要排队，需求单处理时效较慢。三是在本次全市医保基金专项检查后续处理中，作为信息保障组对接第三方公司关于医保数据分析事宜进行对接，第三方公司都以各种理由推脱暂时无法完成。（二）整改措施。邀请省局技术中心对信息化人员进行培训，同时聘请第三方为信息化工作进行指导，以便快捷、高效的完成工作。四、下一步工作计划下一步，市医保基金中心将紧扣国家《“十四五”全民医疗保障规划》要求，以“精细管理、精准服务、深化改革”为重点，重点推进以下工作：一是继续开展“深学争优、精学争先、活学争效”能力提升活动，加强中心工作人员的能力素质。二是对渭南医保公众号进行功能升级，制作医保便民地图，将定点医药机构、同城通办、三级经办、便民驿站纳入医保地图，方便参保人群就近办理医保业务。三是为全年基金分析报告制作模块，更好的对基金运行情况进行分析。四是建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。探索建立考核评价和激励约束监管机制，激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。五是对指标异常的医疗机构进行预警，医疗机构根据预警情况，及时制定措施，加强医保基金使用管理。适时约谈指导，对分析中发现次均费用、药耗占比等重要指标异常的医疗机构，及时进行约谈，分析查找原因，避免类似问题的发生。六是探索建立进销存精细化管理系统，包括药品耗材库存信息、销售信息、价格信息、临床知识库、审核规则库进行分析应用。七是监管能力升级，建设统一的智能监控知识库和规则库，推进人脸识别、大数据反欺诈等技术应用，实现100%定点机构全场景监控。八是加强长效机制建设，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善信用评价体系，建立“黑名单”联合惩戒制度。九是推进医保码全流程应用，拓展“免申即享”服务场景，实现高频事项“跨省通办”全覆盖。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |